甲基強的松龍聯合靜脈丙種球蛋白治療重癥血小板減少性紫癜的臨床研究

向金峰

河南省南陽市中心醫院小兒血液科，河南南陽 473000

血小板減少性紫癜是小兒常見的出血性疾病，主要是因為患兒體內產生抗血小板抗體導致網狀內皮系統吞噬破壞血小板，引起血小板減少的一種自身免疫性疾病，絕大多數伴有出血時間延長和血塊收縮不良[1]，主要表現為自發出血傾向，尤其重要臟器出血可危及生命。兒童血小板減少性紫癜的年發病率為1/10 000，占出血性疾病的25%，死亡率約占出血性疾病的2%，對重癥血小板減少性紫癜的有效、積極救治是降低該病死亡率的重要方面。南陽市中心醫院于2006年8月～2011年8月對收治的25例血小板減少性紫癜患兒給予甲基強的松龍聯合靜脈注射用丙種球蛋白治療，取得較好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據重癥血小板減少性紫癜的診斷標準，將重癥血小板減少性紫癜患兒49例分為治療組和對照組，其中治療組25例，對照組24例。兩組年齡、性別等一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。家長對病情及治療均知情同意。

1.2 治療方法

對照組給予甲基強的松龍 15～30 mg/（kg·d）治療，3 d 后劑量改為1.5～2.0 mg/（kg·d）。治療組采用甲基強的松龍聯合靜脈丙種球蛋白治療，甲基強的松龍15～30 mg/（kg·d），治療3 d 后劑量調整為1.5～2.0 mg/（kg·d），靜脈丙種球蛋白 0.4 g/（kg·d），連用 5 d。兩組治療期間均常規口服雷尼替丁，相對隔離和預防感染。

1.3 觀察指標

兩組患兒血小板回升時間及出血停止時間。用藥后3、5 d 觀察兩組臨床癥狀、體征及藥物毒副反應，比較療效。

1.4 療效標準

療效判斷標準參照第二屆全國血液學術會議制訂的療效標準[2]。顯效：血小板計數大于>100×109/L，出血停止；有效：血小板計數大于>50 ×109/L，或較原水平上升30 ×109/L以上，出血停止；無效：血小板計數和出血無改善。

1.5 統計學方法

使用SPSS 11.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血小板回升時間及出血停止時間比較

治療組患兒血小板回升時間及出血停止時間均短于對照組，差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組血小板回升時間及出血停止時間比較（d，±s）

表1 兩組血小板回升時間及出血停止時間比較（d，±s）

組別例數 血小板回升時間 出血停止時間對照組治療組P 值24 25 14.18±4.35 4.15±1.40<0.01 11.80±5.95 3.30±1.25<0.01

2.2 兩組療效比較

用藥3 d 對照組顯效率為20.8%，治療組顯效率為48.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。用藥5 d后對照組顯效為41.6%，治療組顯效率為72.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療后3及5 d療效比較（例）

2.3 不良反應情況

兩組用藥期間均沒有出現畏寒、發熱、皮疹等不良反應，治療組1例在輸注丙種球蛋白過程中出現頭痛、胸悶、惡心癥狀，經減慢輸注速度后癥狀緩解。

3 討論

重癥血小板減少性紫癜患兒血小板水平極低，除皮膚黏膜出血外，可伴有鼻衄、口腔黏膜、消化道出血、球結膜或顱內出血等情況，尤其后者，是引起特發性血小板減少性紫癜死亡的主要原因[3]。因此，在短時間內迅速提升血小板至安全范圍、控制出血是治療本病的關鍵。

糖皮質激素一直被公認為是特發性血小板減少性紫癜治療的首選藥物，其作用機制可能是：①降低毛細血管通透性，減少出血。②減低免疫反應，并可減少抗血小板抗體（PlgG）的產生及抑制脾單核巨噬細胞對附有抗體血小板的吞噬作用。③改善巨噬細胞成熟障礙等多種效應[4]。近年來，丙種球蛋白聯合糖皮質激素治療特發性血小板減少性紫癜已成為臨床探討的熱點之一，尤其對重癥特發性血小板減少性紫癜患者更是成為首選的治療方法。Stiakaki等[5]的研究表明，采用丙種球蛋白治療特發性血小板減少性紫癜的療效高于采用抗D 抗體。靜脈用丙種球蛋白的作用機制：①封閉網內皮系統的Fc 受體，使脾和其他免疫器官不能有效地清除結合抗體的血小板。②干擾補體激活，發揮抗獨特性抗體的效應[6]。③調節細胞因子，影響B 和T細胞功能。Rajantie[7]的研究顯示，單用靜脈丙種球蛋白治療特發性血小板減少性紫癜療效優于激素治療。Kovaleva 等[8]

研究顯示，靜脈丙種球蛋白治療特發性血小板減少性紫癜在用藥后1～2 d 起效，總有效率達86%，但作用持續時間均較短。故靜脈丙種球蛋白與糖皮質激素聯用可彌補單用丙種球蛋白之不足。

本研究表明，治療組血小板回升所需時間 [（4.15±1.40）d]遠遠短于對照組[（14.18±4.35）d]，兩組比較差異顯著（P＜0.01），說明治療組血小板上升迅速，可較快恢復血小板至正常水平。治療組出血停止時間[（3.30±1.25）d]短于對照組[（11.80±5.95）d]，說明治療組患兒臨床出血傾向消失迅速，可較快控制臨床出血癥狀，對于保護重要臟器具有重要意義。從作用機制上分析，治療組有兩種藥物應用的協同作用，可抑制血小板抗體產生和免疫封閉使血小板破壞減少，并促進成熟型巨核細胞增多使血小板生成增加，最終促進血小板快速提升，與Erduran 等[9]的研究一致。另外靜脈丙種球蛋白屬于生物制品，甲基強的松龍可減少丙種球蛋白的副作用，還可彌補單用丙種球蛋白療效難以維持等不足。且治療組中無一例出現發熱、皮疹、繼發感染等并發癥，說明患兒對治療耐受性好。本研究發現，治療5 d 后治療組顯效率達72.0%，高于對照組的41.6%，差異顯著（P＜0.05），說明本研究治療組有效率高，與趙巧華[10]的研究一致。

綜上所述，甲基強的松龍聯合大劑量丙種球蛋白治療重癥血小板減少性紫癜起效快，可有效縮短療程，縮短危險期，降低不良反應發生率及對人體的危害，有效率高，安全性好，且方法簡單，療效肯定，有廣闊的應用前景。

[1]Cines DB，Blanchette VS.Immune thrombocytopenic purpura [J].N Engl J Med，2002，346：995-1008.

[2]羅春華，廖清奎，賈蒼松.特發性血小板減少性紫癜診療建議[J].中華兒科雜志，1999，14（7）：50.

[3]王明松.中西醫結合治療慢性血小板減少性紫癜的效果觀察[J].中國醫藥導報，2010，7（26）：69-70.

[4]Yang R，Han ZC.Pathogenesis and management of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura：an update[J].Int J Hematol，2000，71：18-24.

[5]Stiakaki E，Perdikoqianni C，Thomou C，et al.Idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood：twenty years of experience in a single center[J].Pediatr Int，2012，54（4）：524-527.

[6]Jaime GC，Abraham MC，Laura MC，et al.Rituximab therapy for chonic and refractory immune thrombocytopenic purpura：a long-term follow-up analysis[J].Ann Hematol，2007，86：871-877.

[7]Rajantie J.Idiopathic thrombocytopenic purpura （ITP）in children[J].Finnish Duodecim，2011，127（19）：2081-2086.

[8]Kovaleva LG，Pustovaia EI，Safonova TI，et al.Clinical statistics and effectiveness of different treatments of idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Ter Arkh，2011，83（4）：60-65.

[9]Erduran E，Aslan Y，Gedik Y，et al.A randomized and comparative study of intravenous immunoglobulin and mega dose methylprednisolone treatment in children with acute idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Turk Pediatr，2003，45（5）：295.

[10]趙巧華.大劑量地塞米松聯合靜脈丙種球蛋白治療特發性血小板減少性紫癜[J].醫學綜述，2008，14（24）：3819-3820.