主動脈球囊內反搏對急診PCI 術后無復流的治療作用觀察

郭煥偉 常 美 王志梅

山東省諸城市人民醫院心內科 262200

急診經皮冠狀動脈介入 （Percutaneous coronary intervention，PCI）術后無復流增加了術中處理難度和手術風險，至今仍是PCI 手術需謹慎預防處理的難點之一[1]。主動脈內球囊反搏（intra-aortic ballon bump，IABP）可以通過主動脈內放置球囊與心動周期同步地充氣、放氣，改善心臟供血供氧[2]。本研究對急診PCI 術后無復流患者行IABP 術，以期降低患者心血管事件發生率和病死率，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月山東省諸城市人民醫院心內科行急診PCI 術后無復流患者38例，病例入選標準[3]：PCI 術后冠狀動脈前向血流分級≤TIMI 2 級。由手術醫師向患者詳細告知急診PCI 術后無復流的危害及風險與應用IABP 的風險與意義，在患者及其家屬知情同意情況下決策應用IABP 與否，并據此分為觀察組與對照組。共入選觀察組（應用IABP 者）18例，其中男10例，女8例；年齡（62.3±7.5）歲；對照組（未行 IABP 者）20例，其中男 13例，女 7例；年齡（63.5±80.1）歲。兩組年齡、性別、基礎疾病、梗死相關動脈等一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。該研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 PCI 方式和無復流的判定

所有患者均直接從急診室綠色通道輸送到心導管室，穿刺成功后立即送入造影導管進行梗死不相關冠狀動脈造影，然后直接用7 F 指引導管，對梗死相關動脈血管進行造影，尋找到病變血管，按100 U/kg 靜脈給肝素鈉預處理后盡快送入導引導絲，通過病變血管閉塞處到達遠端，進行球囊擴張恢復血流，最后殘余狹窄處直接植入藥物雷帕霉素涂層支架。急診PCI 術后無復流判定標準為PCI 術末次造影顯示介入相關冠狀動脈前向血流分級≤TIMI 2 級，但排除冠脈痙攣、夾層、血栓及殘余狹窄。300 mg 氯吡格雷PCI 術前即刻嚼服，術后口服阿司匹林300 mg，術后低分子肝素鈣抗凝3 d，氯吡格雷75 mg 服用9～12個月。常規給予他汀類、硝酸酯類藥物，酌情給予血管緊張素轉化酶抑制劑治療。

1.3 IABP 應用方式

觀察組按常規IABP 治療方案進行手術操作，反搏球囊的類型根據患者的身高選擇。主動脈內氣囊反搏機為Datascope 98 型，7 F 雙腔經皮主動脈球囊導管，球囊體積30～40 mL。在PCI 術后經皮穿入左側股動脈后，置入氣囊導管，通過主動脈壓力波形調整充氣、放氣時間。心臟指數（cardiac index，CI）、 動脈內收縮壓/舒張壓均通過 Swan-Ganz 導管用溫度稀釋法測定。IABP 脫機標準為尿量>30 mL/h，HR<100 次/min，CI>2 L/（min·m2），逐漸減少反搏比率后血流動力學穩定無反跳。觀察組應用IABP 時間（28.5±9.5）h。

1.4 觀察指標

心臟彩超隨訪術后1 周及1、3個月左室射血分數（EF值）。心臟不良事件發生率：隨訪3個月內心絞痛、心肌梗死再發、心力衰竭、再次住院及死亡。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0 對數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組急診PCI 術后心功能恢復情況比較

觀察組18例患者均順利置入IABP 裝置，術后心功能恢復情況，詳見表1。觀察組患者應用IABP 后EF 值在術后 1周[（43.0±7.1）%]、3個月[（50.0±6.3）%]時均優于對照組[（40.0±6.6）、（43.0±9.4）%]，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組急診PCI術后左室射血分數比較（%，±s）

表1 兩組急診PCI術后左室射血分數比較（%，±s）

組別例數 左室射血分數術后1 周 術后1個月 術后3個月觀察組對照組t 值P 值18 20 43.0±7.1 40.0±6.6 1.263 0.023 45.0±5.7 42.0±7.2 0.987 0.094 50.0±6.3 43.0±9.4 1.956 0.011

2.2 兩組急診PCI 術后心血管事件發生情況

隨訪3個月，觀察組心功能不全 （35.0%）、死亡（25.0%）等心血管事件發生率低于對照組（5.6%、0），差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組急診PCI術后心血管事件發生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著心臟介入性診斷與治療技術的發展，急診PCI 能夠快速使梗死相關動脈（infarction related artery，IRA）恢復前向血流，是當前國際公認的有效治療方法，能夠現狀改善血流動力學，降低病死率[4]。早期迅速平穩地開通動脈粥樣硬化導致閉塞的動脈血管是PCI 的目標，部分手術病例甚至可以完全避免心肌梗死[5]。然而部分患者急診PCI 術后則由于不明原因發生無復流現象（no reflow），不但不能受益于急診PCI 術，反而導致患者心血管事件發生率和死亡率顯著升高。急診PCI 術及時開通IRA 可以縮小梗死面積，改善預后。IRA 常規開通的成功率未能達到100%，部分患者出現無復流現象，未能得益。IABP 作為一種有效能夠改善左室功能的輔助治療方式，已經廣泛應用于急性心肌梗死并發心源性休克、心功能不全等的治療[6]。IABP 應用于AMI 的緊急救治，有效降低了發生心源性休克的風險，控制心源性休克患者的病情，改善心功能，降低病死率[7]。

IABP 作為一種有效的血流動力學支持手段在高危冠心病介入治療中已被人們廣泛接受。研究證實IABP 有益于血流動力學恢復，增加心排出量，改善冠狀動脈血流，挽救瀕死心肌，保護心功能，同時可以通過增益冠狀血管搏動從而增快冠狀動脈血流速度，可以起到降低PCI 術后閉塞率的效果[8]。作為急診PCI 術后無復流的輔助治療，IABP 在提高介入治療成功率和住院生存率方面得到一定認可。動物實驗證實IABP 能夠提高主動脈根部舒張壓力，增加冠脈灌注，改善心肌組織水平灌注，并可以減少微血管栓塞導致的“無復流”范圍，降低心肌氧耗而不影響心臟排血功能[9]。研究證實IABP 能夠提高舒張壓，改善冠狀動脈灌注，降低心臟后負荷，有效增加心臟輸出量，可以有效應對冠狀動脈疾病急性期[10]。動脈損傷、血管夾層、下肢缺血、假性動脈瘤、動-靜脈瘺、球囊破裂、出血、感染是IABP 的主要并發癥，一般通過熟練操作、嚴格手術程序避免[11-12]。

本研究發現，觀察組患者應用IABP 后EF 值在術后1 周[（43.0±7.1）%]、3個月 [（50.0±6.3）%] 時均優 于對照組[（40.0±6.6）、（43.0±9.4）%]，差異有統計學意義（P<0.05）；隨訪3個月，觀察組心功能不全（35.0%）、死亡（25.0%）等心血管事件發生率低于對照組（5.6%、0），差異均有統計學意義（均P<0.05）。雖然本研究樣本量較小，也在一定程度證實適時應用IABP 技術，可以增加在梗死相關動脈的血流灌注，降低了心功能損失，降低病死率，起到穩定病情、抑制病情惡化的補救作用。

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[12]袁軍，黃從新，王風林，等.主動脈內球囊反搏對急診冠脈介入術后無復流的治療作用觀察[J].廣西醫學，2007，29（5）：660-662.