我院住院患者抗菌藥物應用情況分析

羅 紅

(南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東 中山 528415)

我國有50%的人患病時使用抗菌藥物，但事實上只有25%需要使用[1]。我國衛生部為了進一步規范抗菌藥物的使用，先后發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等，并在2011年至2012年進行連續兩年的“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”。筆者在此抽查一定數量的出院病歷，對抗菌藥物使用情況進行調查分析，為醫院的抗菌藥物合理應用和宏觀管理提供依據。

1 資料與方法

調查資料及數據來源于醫院2012年7月1日至9月30日的出院病歷，共計312份。按照統一制訂的表格逐項填寫患者基本情況，內容包括患者性別、年齡、臨床診斷、所用抗菌藥物的名稱、劑型、規格、用法用量、聯合用藥、療程、治療及預防用藥相關情況等，并對抗菌藥物的消耗金額、用藥頻度等進行統計分析。用藥評價標準依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，采用世界衛生組織推薦的限定日劑量(DDD)分析法。DDD值根據衛生部最新發布的抗菌藥物DDD值(2011版)，統計所抽查病例的抗菌藥同品種藥物消耗量，折算成以克(g)為單位的藥物消耗總量，以此計算相應的用藥頻度(DDDs)并排序?？偨Y所抽查的住院患者抗菌藥物使用情況，包括常用抗菌藥種類和品種、用藥頻度、抗菌藥物使用率、聯合使用情況及病原學送檢率等。

2 結果

2.1 基本情況

312 份病歷中，患者男162例，女150例;年齡3月～78歲，平均42歲;住院時間2～26 d;抗菌藥物使用平均天數為6.25 d。抽查病歷中，使用抗菌藥物患者167例(53.53%);治療性使用抗菌藥物的病歷中，細菌培養送檢86例(51.50%)，其中非限制性類抗菌藥物47例(47/120，39.17%)，限制性類抗菌藥物35例(35/43，81.40%)，特殊使用類抗菌藥物 4 例(4/4，100.00%)。

2.2 抗菌藥物使用及金額排序

抗菌藥物使用率最高的有3個科室，分別是呼吸內科(96.43%)、普兒科(88.89%)、手外科(87.50%)。312 份病歷使用單一抗菌藥物的有 114例(68.26%)，兩聯的有 53例(31.74%)，無三聯用藥，見表1。在167例使用抗菌藥物的處方中，不合理用藥有43例，占抗菌藥物處方總數的25.75%，見表2。使用的抗菌藥物有8類25種，銷售金額排名前3者分別為頭孢菌素類(13個品種)。青霉素類(2個品種)及喹諾酮類(3個品種)。本次調查病歷的藥物總費用為 45.07萬元，抗菌藥物銷售金額為10.74萬元，抗菌藥物費用占藥物總費用為23.83%。

表1 各科抗菌藥物使用率及聯合用藥率(例/%)

表2 抗菌藥物不合理使用情況

2.3 抗菌藥物使用頻次及金額排序

用藥頻度(DDDs)=總用藥量 /該藥的 DDD值，日均費用(DDDc)=消耗總金額數/該藥DDDs[2]，見表3。

表3 使用頻次和用藥金額前10位的抗菌藥物

3 分析與討論

3.1 不合理用藥分析

用藥指征不明確及用法用量不當:臨床中應避免常規性使用抗菌藥物，針對性不強地用藥極易引起細菌耐藥菌株的產生，也增加了藥品不良反應的發生和患者的經濟負擔。為保證藥物在體內能最大限度地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，還應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。靜脈給藥易造成給藥劑量過大、不良反應增多，患者用藥的安全性降低，費用增加。另外，有3例在使用頭孢菌素類藥物時，給藥時間間隔過長。青霉素類和頭孢菌素類都屬于時間依賴性抗菌藥物，如果不能長時間維持一定的濃度，則治療效果明顯降低，故需要適當的增加給藥次數。

聯用不當及更換品種頻繁:本次調查顯示，我院抗菌藥物使用以單一用藥為主，聯合用藥基本符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》。但有少數病例無聯合用藥指征或二聯用藥欠合理。如將頭孢孟多酯鈉與阿莫西林舒巴坦鈉聯用，二者均因作用于細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白而發揮抗菌作用，合用時因競爭同一結合靶位而產生拮抗作用，這屬重復用藥。調查還發現，個別病例存在治療過程中更換抗菌藥物頻繁或無依據，頻繁更換抗菌藥物不僅影響患者的治療效果，還會引起細菌耐藥。

圍手術期應用時機不當和療程過長:本次調查病歷中腹股溝疝手術、甲狀腺手術及乳腺手術患者未使用抗菌藥物，符合《2012年全國抗菌藥物整治方案》要求;婦科手術和剖宮產術的預防用抗菌藥物在選藥、用藥時機及療程方面基本符合《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發(2009)38號)規定;闌尾手術、骨科手術及泌尿手術在選擇預防用抗菌藥物方面基本符合相關規定，個別病例按規定應選用第2代頭孢菌素，但實際選用了第3代頭孢菌素。另外，抗菌藥物用藥時機和用藥療程方面有待改善。有個別醫生認為術后長時間使用抗菌藥物可以降低術后切口感染率，其實，注意手術環境的消毒及無菌操作，加強術后護理，才能避免術后傷口感染。規范化的短程用藥方案，在預防手術部位感染的效果上與長期用藥方案無顯著性差異[3]。延長使用抗菌藥物超過72 h，所能取得的效果是微乎其微的，引發藥品不良反應的可能性卻大大增加，如血栓性靜脈炎、過敏反應、雙重感染或藥物熱[4－5];同時還增加了患者的經濟負擔，甚至造成耐藥與多重耐藥菌株的產生，給臨床治療帶來困難。

藥物選擇不合理:抗菌藥物的銷售金額排序和DDDs排序的情況基本吻合，由排序前10位的藥物可以看出，我院用藥頻數較高者依次是頭孢菌素類、青霉素及喹諾酮類等。頭孢菌素類具有品種多、抗菌譜廣、抗菌作用強、臨床療效高、毒性低、過敏反應較青霉素類少見、對酸和酶穩定等優點，因此在我院具有較高的使用率，一般多用于中重度感染。但在調查中發現，有些比較輕的感染如輕度的泌尿道感染、呼吸道感染等也在使用。頭孢菌素類藥物的使用偏向于選擇抗革蘭陰性菌的第3代，這表明我院存在抗菌藥選擇起點過高、針對性不強的問題。本次調查中發現，有個別手術患者選用了鹽酸左氧氟沙星作為預防用藥。衛辦醫政發〔2009〕38號文件規定:氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥物敏感性試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

3.2 改進措施

本次抽查的醫院第3季度抗菌藥物使用率為53.53%，較去年同期的62.46%明顯降低，不合理用藥也有所改善。醫院的主要改進措施有:制訂審核制度，臨床藥師堅持下臨床查房，積極參與臨床治療，提出合理化建議，審核動態醫囑，發現問題即時與醫生溝通，保證患者用藥的合理性;加強處方點評工作力度，把經常出現的不合理用藥作為典型病歷分析，反饋臨床，并與績效掛鉤;加強業務學習，切實提高臨床藥師審查及分析處方用藥適宜性的水平，確保用藥安全、有效、經濟;使用不合理用藥監測軟件，加強動態監測和預警，阻止不合理用藥處方和醫囑的開出。

針對目前存在的問題，我院應繼續努力，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，不僅是抗菌藥物使用率、強度及藥比等力爭達到指標，最重要的是保證廣大患者臨床用藥安全、合理、有效，提高醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平。

[1]崔蘭貴，張 磊，朱鐵梁，等.抗菌藥物濫用與醫院感染管理[J].中華醫院感染學雜志，2009，19(15):2 011－2 012.

[2]姬麗剛.本院住院患者抗菌藥物應用情況調查分析[J].基層醫學論壇，2010，14(1):2.

[3]劉振英，金大鵬，陳增輝.醫院感染管理學[M].北京:軍事醫學科學出版社，2000:300.

[4]王 睿.臨床抗感染藥物治療學[M].北京:人民衛生出版社，2006:1 084－1 085.

[5]陳樹明，林 穎.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期預防性應用規范的制定與實施效果監測[J].中國藥房，2005，16(1):49－51.