某院5種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用情況的對(duì)比分析

相秀英 董 杰

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，北京 102600

2011年5 月我國(guó)頒布了《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）?！斗桨浮烦雠_(tái)后北京市大興區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）藥劑科配合醫(yī)院職能部門(mén)，根據(jù)《方案》中的規(guī)定，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)甲狀腺切除術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、內(nèi)固定物取出術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)5種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況。以《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》）及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“38號(hào)文”）等為主要參考依據(jù)，并結(jié)合我院具體情況制定了《圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，臨床藥師每月將我院Ⅰ類(lèi)切口患者抗菌藥物應(yīng)用及合理性逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將抗菌藥物使用情況在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行公布，將抗菌藥物使用情況納入科室考核目標(biāo)以及醫(yī)生晉升、評(píng)優(yōu)選先的重要指標(biāo)。現(xiàn)將干預(yù)前、后我院5種Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年6月～2011年4月5種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)出院病歷734份作為干預(yù)前組，干預(yù)前組734份病例全部使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為100%。選取2011年6月～2012年4月我院5種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)出院病歷1198份作為干預(yù)后組，干預(yù)后組1198份病例中有737例患者應(yīng)用抗菌藥物，461例未使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為61.51%。對(duì)干預(yù)前組使用抗菌藥物的734例手術(shù)患者與干預(yù)后組使用抗菌藥物的737例手術(shù)患者在住院費(fèi)用與天數(shù)、用藥時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物品種的選擇等方面進(jìn)行對(duì)比分析。所有入選病例術(shù)前體溫、血常規(guī)正常，術(shù)中無(wú)異物植入，無(wú)其他手術(shù)禁忌證，術(shù)后無(wú)感染。兩組5種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者病歷資料情況見(jiàn)表1。

表1 5種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者病歷資料（例）

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，設(shè)計(jì)制定調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容：科室、年齡、臨床診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用品種、給藥時(shí)機(jī)、劑量、療程、住院天數(shù)、住院藥品費(fèi)用、抗菌藥品費(fèi)用等。以《指導(dǎo)原則》及“38號(hào)文”等為主要參考依據(jù)，制定預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表2。

表2 Ⅰ類(lèi)切口患者圍術(shù)期抗菌藥物合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院天數(shù)與費(fèi)用比較

與干預(yù)前組比較，干預(yù)后組圍術(shù)期患者平均住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），平均住院總費(fèi)用、平均藥品總費(fèi)用、平均抗菌藥物費(fèi)用均明顯減少（P＜0.05）。干預(yù)前、后平均藥品費(fèi)用占平均住院總費(fèi)用的比例由31.26%降至26.00%，平均抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例由40.06%降至22.36%（均P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間情況

藥學(xué)干預(yù)前、后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病例在給藥時(shí)機(jī)選擇上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后組較干預(yù)前組術(shù)前0.5～2 h應(yīng)用抗菌藥物比例顯著提高，由74.1%提高到95.1%；而術(shù)前＞2 h應(yīng)用及術(shù)前未用術(shù)后應(yīng)用情況，干預(yù)后組較干預(yù)前組明顯降低，分別由15.9%和10.0%下降至2.2%和2.7%。干預(yù)后組較干預(yù)前組在用藥持續(xù)時(shí)間上合理性顯著提高（P＜0.05）；干預(yù)前組手術(shù)時(shí)間﹥3 h或失血量﹥1500 mL的手術(shù)有18例患者，僅有2例在術(shù)中追加第二劑抗菌藥物；干預(yù)后組手術(shù)時(shí)間﹥3 h或失血量﹥1500 mL的手術(shù)有11例患者，全部術(shù)中追加第二劑抗菌藥物。兩組平均用藥天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.3 干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用種類(lèi)和頻次統(tǒng)計(jì)

干預(yù)前組預(yù)防使用抗菌藥物共涉及7類(lèi)16種，干預(yù)后組為6類(lèi)12種。排名前10位抗菌藥物品種和使用頻次，見(jiàn)表5。

由表5可見(jiàn)，干預(yù)前組抗菌藥物使用排在前3位的分別為青霉素類(lèi)、頭霉素類(lèi)及第二代頭孢菌素，應(yīng)用第二代頭孢菌素比例較低，僅占13.8%，無(wú)應(yīng)用第一代頭孢菌素的病例，應(yīng)用第三代頭孢菌素共有61例，占8.2%，不符合《指導(dǎo)原則》的要求，不合理用藥比例較高。干預(yù)后組應(yīng)用第二代頭孢菌素的比例大幅增加，由干預(yù)前的13.8%上升至49.1%；同時(shí)，干預(yù)后組有36例患者使用了針對(duì)金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性表皮葡萄球菌敏感的頭孢唑啉及頭孢拉定，符合《指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定，但仍有17例應(yīng)用第三代頭孢菌素的病歷?？箙捬蹙膴W硝唑的使用由干預(yù)前組的83例降低至干預(yù)后組的21例，使用奧硝唑的病例主要集中于腹外疝手術(shù)患者，均與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。提示藥學(xué)干預(yù)后，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用情況較干預(yù)前組有明顯改善，逐步趨于合理。

3 討論

3.1 干預(yù)后住院天數(shù)與住院費(fèi)用減少

本研究結(jié)果表3顯示，與干預(yù)前組比較，干預(yù)措施實(shí)施后，患者平均住院天數(shù)縮短（P＜0.05），這將加快病床周轉(zhuǎn)率，改善患者住院難的問(wèn)題；干預(yù)后組平均抗菌藥物費(fèi)用顯著降低（P＜0.05），由此可見(jiàn)選擇價(jià)廉且有效的抗菌藥物、短程且合理的治療方案可以降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，體現(xiàn)了干預(yù)措施的可行性和有效性。

3.2 干預(yù)后抗菌藥物應(yīng)用率明顯降低

多年的臨床研究和實(shí)踐證明，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行規(guī)范的手術(shù)操作，一般不需要使用抗菌藥物[2-4]。在有用藥指征的情況下，應(yīng)按照規(guī)定使用抗菌藥。清潔切口只要規(guī)范操作，嚴(yán)格消毒，是可以有效預(yù)防感染發(fā)生的，而不是以抗菌藥物的大量覆蓋來(lái)達(dá)到杜絕感染的目的[5]。本次研究表明，未干預(yù)前，我院5種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥率達(dá)100%（734/734），干預(yù)后預(yù)防用藥率下降至61.51%（737/1198），雖與干預(yù)前有明顯下降，但是與《方案》中要求的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%的要求相差甚遠(yuǎn)，要達(dá)到上述要求，應(yīng)繼續(xù)加大干預(yù)力度。

表3 兩組患者住院天數(shù)與費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組患者住院天數(shù)與費(fèi)用比較（±s）

干預(yù)前組干預(yù)后組P值11.30±1.25 9.79±1.12＜0.05 8785.57±120.23 8067.77±105.42＜0.05 2746.42±88.45 2098.36±81.62＜0.05 1100.17±41.74 469.30±38.94＜0.05 31.26 26.00＜0.05 40.06 22.36＜0.05組別 平均住院天數(shù)（d）平均住院總費(fèi)用（元，A）平均藥品總費(fèi)用（元，B）平均抗菌藥物費(fèi)用用（元，C）平均藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例（%，B/A）平均抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用比例（%，C/B）

表4 實(shí)施藥學(xué)干預(yù)前、后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用給藥時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間情況

表5 干預(yù)前、后我院抗菌藥物使用種類(lèi)和頻次

3.3 干預(yù)后給藥時(shí)機(jī)與用藥療程的合理率明顯提高

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物最佳的給藥時(shí)間應(yīng)能保證當(dāng)手術(shù)切口暴露時(shí)，所用抗菌藥物能在局部組織中有足夠高的血藥濃度。術(shù)前用藥過(guò)早或過(guò)晚，切口暴露時(shí)局部組織中的血藥濃度將不足以殺死致病菌；而術(shù)后過(guò)晚用藥，致病菌很有可能早已定植，這樣就起不到預(yù)防感染的目的。大多數(shù)抗菌藥物的tmax在0.5～2 h內(nèi)，因此，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)為術(shù)前0.5～2 h。本研究調(diào)查顯示，藥學(xué)干預(yù)后首劑給藥合理率由74.1%上升到95.1%。通過(guò)藥學(xué)干預(yù)，醫(yī)師提高了對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物最佳給藥時(shí)機(jī)的認(rèn)識(shí)程度，由此可見(jiàn)，臨床藥師在促進(jìn)抗菌藥物合理使用方面具有不可替代的作用。

本次調(diào)查顯示，干預(yù)后組術(shù)后用藥持續(xù)時(shí)間＞48 h的患者較干預(yù)前組明顯降低。抗菌藥物的長(zhǎng)時(shí)間使用可導(dǎo)致患者菌群失調(diào)，同時(shí)也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。陳樹(shù)明等[7]的研究表明：盲目的長(zhǎng)療程用藥在預(yù)防手術(shù)感染的效果上并不優(yōu)于規(guī)范的短療程用藥。相反，如果過(guò)度使用抗菌藥物，一旦如上所述造成患者菌群失調(diào)，敏感菌被大量殺死，耐藥菌過(guò)度繁殖，結(jié)果將有可能造成更加難以控制的感染[8]。綜上所述，按照《指導(dǎo)原則》的規(guī)定，對(duì)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)和用藥療程進(jìn)行規(guī)范就顯得尤為重要。

3.4 抗菌藥物的選擇

預(yù)防使用抗菌藥物的選擇應(yīng)以能覆蓋切口感染的常見(jiàn)病原菌為主。不同部位的手術(shù)，其常見(jiàn)的致病菌有所不同，因此，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位來(lái)選擇抗菌藥物[9]。多數(shù)切口感染的致病菌為金黃色葡萄球菌，選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)首先保證其抗菌譜能將金黃色葡萄球菌覆蓋。同時(shí)，選用的藥物應(yīng)為殺菌型、不良反應(yīng)少且相對(duì)安全的抗菌藥物，也應(yīng)兼顧藥物價(jià)格與效益比[10-11]。應(yīng)時(shí)刻牢記，就預(yù)防術(shù)后感染而言，廣譜抗菌藥物效果不一定好，反而會(huì)引起繼發(fā)感染[12]。相反，一些既經(jīng)濟(jì)同時(shí)針對(duì)性又強(qiáng)的窄譜藥物（如頭孢唑啉等）對(duì)降低術(shù)后感染的發(fā)生率更好[13-14]。

本文研究的清潔手術(shù)包括甲狀腺、乳腺、內(nèi)固定物取出、疝氣修補(bǔ)、白內(nèi)障摘除術(shù)，這些部位的手術(shù)術(shù)后感染細(xì)菌多為革蘭陽(yáng)性球菌，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌等。根據(jù)《臨床路徑治療藥物釋義》推薦，預(yù)防用藥時(shí)頭孢唑啉、頭孢替唑、頭孢拉定等一代頭孢菌素類(lèi)藥物應(yīng)為首選。對(duì)上述藥物過(guò)敏者可選用克林霉素代替。針對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物使用特點(diǎn)，藥師應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行藥學(xué)培訓(xùn)，并逐一檢查病歷，借助信息系統(tǒng)將不合理用藥情況進(jìn)行網(wǎng)上公布[15-16]。本研究顯示藥學(xué)干預(yù)后，我院預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理情況逐步規(guī)范，但干預(yù)后組使用價(jià)格便宜的一代頭孢仍較少，使用的阿洛西林、美洛西林價(jià)錢(qián)相對(duì)較貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成了不必要的醫(yī)藥資源浪費(fèi)，醫(yī)師在用藥品種的選擇上還有待進(jìn)一步規(guī)范。

通過(guò)對(duì)《方案》出臺(tái)前、后抗菌藥物使用情況的對(duì)比分析，在貫徹落實(shí)《方案》過(guò)程中，醫(yī)院藥劑科在院領(lǐng)導(dǎo)的支持配合下，定期對(duì)手術(shù)科室醫(yī)師進(jìn)行藥學(xué)培訓(xùn)，并查詢?nèi)竣耦?lèi)切口手術(shù)病歷，借助信息系統(tǒng)進(jìn)行局域網(wǎng)公布，干預(yù)措施成效顯著。但與《方案》中要求相差甚遠(yuǎn)，應(yīng)繼續(xù)建立健全合理應(yīng)用抗菌藥物管理制度，不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的觀念，以新頒布的 《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》為契機(jī)，進(jìn)一步制定切實(shí)可行的干預(yù)措施，以規(guī)范抗菌藥物的合理使用，發(fā)揮臨床藥師的作用。

[1]Geroulanos S，Marathias K，Kriaras J，et al.Phalosporins in surgical prophylaxis[J].J Chemother，2001，13（1）：23-26.

[2]Blix HS，Hartug S.Hospital usage of antibacterial agents in relation to size and type of hospital and geographical situation [J].Pharmacoepidemiol Drug Saf，2005，14（9）：647.

[3]Rogues AM，Placet TB，Parneix P，et al.Use of antibiotics in hospitals in south western france[J].J Hosp Infect，2004，58（3）：1871.

[4]De With K，Bergner J，Buhner R，et al.Antibiotic use in German university hospitals 1998～2000（Project INTERUNI-Ⅱ） [J].Int J Antimicrob Agents，2004，24（3）：2131.

[5]廖秋霞，鐘云浪，李昌海，等.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物干預(yù)前后調(diào)查[J].藥物流行病學(xué)雜志，2011，20（11）：593-594.

[6]Dai B，Liu YW，Jia JS，et al.Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children：a systematic review and meta-analysis[J].Arch Dis Child，2010，95：499-508.

[7]陳樹(shù)明，林穎，李軍，等.Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范的制訂與實(shí)施效果監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)藥房，2005，16（1）：49.

[8]曾俊群，王吉善，武迎宏.圍手術(shù)期醫(yī)院感染322例分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2011，20（11）：593-594.

[9]王華光，王鶴堯，龍江.外科領(lǐng)域抗菌藥預(yù)防感染應(yīng)用的現(xiàn)狀[J].中國(guó)藥師，2005，8（1）：64.

[10]陳瑞玲，趙志剛，王孝榮.某院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性分析[J].中國(guó)藥房，2008，19（8）：573-574.

[11]鄧燕芬.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（15）：14-16.

[12]May AK，F(xiàn)leming SB.Influence of broad-spectrum antibiotic prophylaxis on intracranial pressure monitor infections and subsequent infections complications in head-injured Patients[J].Larchmt：Suryg Infect，2006，7（5）：4091.

[13]任保紅.清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)效果分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（18）：3143-3144.

[14]Harbarth S，Ssmore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery And its effect on surgicai site infections and antimicrobial resistance[J].Circulation，2000，101（25）：29161.

[15]趙金鳳，趙寧民，趙岳，等.圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（13）：15-16，20.

[16]黃華艷.圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（23）：3581-3583.