干預措施在Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用中的效果評價

李 兵 張 怡 李雪紅 任建安

1.廣東省東莞康華醫院臨床藥學室，廣東東莞 523080；2.廣東醫學院藥學系，廣東東莞 523080；3.解放軍南京軍區南京總醫院，江蘇南京 210002

圍術期預防使用抗菌藥物，對于預防手術部位感染、提高手術安全性具有重要作用。臨床普遍存在抗菌藥物的選擇針對性不強（預防切口感染應針對金黃色葡萄球菌選用藥物）、抗菌藥物級別高或者同時預防使用兩種以上的抗菌藥物、使用時機不適當、術后療程長等問題。東莞康華醫院（以下簡稱“我院”）為國內首家大型民營三甲醫院，全面實現信息化管理，按衛生部對抗菌藥物專項整治活動的要求，于2011年10月開始對圍術期抗菌藥物的使用開始整治，并從行政和技術兩方面實施干預。筆者對實施干預措施前后普外科3種Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的應用進行回顧性調查統計，進行對比分析，探討干預措施在圍術期抗菌藥物合理應用中的實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院HIS信息系統中抽取普外科甲狀腺手術、腹股溝疝修補術、淺表腫物切除術3種Ⅰ類切口手術病例。將實施干預前2011年4～9月我院普外科105例患者作為對照組，其中男57例，女48例，中位年齡42.5歲；甲狀腺手術43例，腹股溝疝修補手術31例，淺表腫物切除手術31例。將實施干預后2012年4～9月我院普外科139例患者作為干預組，其中男65例，女74例，中位年齡40.5歲；甲狀腺手術70例，腹股溝修補手術34例，淺表腫物切除手術35例。手術持續時間均小于3 h。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

采用回顧性調查方法，調查內容包括患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、手術日期、手術持續時間、抗菌藥物名稱、給藥時機、療程、聯合用藥、術后留置導管（引流管、尿管等）時間等項目。并將調查內容逐項填入到預先設計好的表格中。

1.3 干預措施

1.3.1 目標責任制管理 每年年初各科室與醫院簽訂目標責任書，目標責任書規定各科室的藥品/總收入比例、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度等。每月初對各科室抗菌藥物使用情況進行考評，對不達標的科室根據目標數據按比例扣罰績效獎金。

1.3.2 行政大查房 在院長帶領下，醫務部組織各行政職能部門對各臨床科室進行大查房，主要針對核心制度的落實情況進行檢查，特別對于抗菌藥進行專項點評，及時提出存在的問題并限期整改。

1.3.3 培訓再教育 授予臨床醫師抗菌藥物處方權前，由醫教部進行制度和專業知識培訓和考試，合格后方授予處方權限。充分利用醫院信息化系統，在HIS系統中對抗菌藥根據醫師職稱及考核情況設定三級處方權限，沒有授權的醫師將不能開具抗菌藥。

1.3.4 專項處方點評 臨床藥師每月從HIS系統隨機抽取30份Ⅰ類切口手術病例，對其圍術期抗菌藥物的應用進行專項點評，對于不合理用藥由醫務部約談當事醫生、下發整改通知并全院公告。

1.3.5 藥品品種限制 按規定抗菌藥總品種數限制在50種以內。對于使用率、使用強度、使用金額均排前列的抗菌藥分別采取限量采購、提高級別、限制處方權限等措施，對于不合理現象特別突出的藥品采取停止采購和取消目錄等措施。

1.3.6 配備專業臨床藥師，參與臨床用藥實踐 臨床藥師在日常查房過程中對于出現的不合理使用抗菌藥情況與醫生及時溝通，并在手術科室進行宣講有關使用原則與規定。對于復雜病例參與制訂抗菌藥使用方案。對于全院疑難感染病例或者需要使用特殊類抗菌藥的，由臨床藥師及其他抗菌藥物專家組進行全院會診。

1.4 判定標準[1-2]

抗菌藥合理應用的評判標準：①圍術期未用抗菌藥；②圍術期預防使用的抗菌藥為第一代頭孢菌素，且術前0.5～2 h給藥，術后給藥時間不超過24 h，若患者有特殊情況，如留有導尿管、引流管等可適當延長給藥時間；③抗菌藥物用法用量配伍合理。以上有一項指標不符合則判定為不合理。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組105例（100%）全部使用抗生素，干預組139例中49例（35.25%）使用抗生素。與對照組比較，干預組抗菌藥物使用率顯著下降（P＜0.05），抗菌藥物的品種選擇、術前給藥時機、給藥療程合理率均較顯著提高（P＜0.05），見表1。抗菌藥物的預防應用以頭孢唑啉、頭孢西丁為主，見表2、3。兩組各有1例患者術后切口感染，感染率分別為0.94%和0.71%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 干預前后抗菌藥物使用情況比較[n（%）]

表2 干預前后抗菌藥物品種選擇比較[n（%）]

表3 干預前后抗菌藥物使用前3名情況[n（%）]

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率

抗菌藥物使用率是衡量抗菌藥物使用指征的一個關鍵指標。衛生部[2009]38號文已表明Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證[1]。《抗菌藥物使用指導原則》對于清潔手術使用抗菌藥指征也有規定[2]。徐關德等[3]調查認為對于無抵抗力下降、糖尿病、營養不良或慢性感染疾病的Ⅰ類切口病例來說，手術所引起的創傷是局限的，對手術時間＜2 h、手術操作細致、嚴格無菌操作、合理營養、術后護理周到的患者完全可以不預防性使用抗菌藥物。從本文結果表1可看出，我院抗菌藥使用率在干預后從100.00%下降到35.25%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明了干預措施效果顯著。但離《抗菌藥物專項整治活動》的標準（＜30%）仍有差距，表明干預力度還需要加大。

3.2 預防使用抗菌藥物情況

干預后圍術期預防使用抗菌藥物合理性，包括品種選擇、給藥時機、術后療程、藥品更換合理率均提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后預防使用抗菌藥物合理率較干預前雖有上升趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）。合理用藥的指標包含多方面，單個指標即可影響合理性判定，醫師用藥習慣常在短期內不易更改，這直接影響了抗菌藥使用合理率，表明合理用藥的宣傳與干預是一項長期的任務。

3.2.1 抗菌藥品種選擇 選擇抗菌藥品種時要考慮手術部位、切口類別和患者所在地區的細菌耐藥趨勢、患者個人狀況等多方面因素。對于甲狀腺手術、腹股溝疝修補手術、淺表腫物切除術預防切口感染金黃色葡萄球菌為主，原則上應選擇第一代頭孢菌素，首選品種為頭孢唑林[1-2]。頭孢替唑為第一代頭孢，與頭孢唑林相比抗菌譜和療效方面無顯著優勢，但其價格較頭孢唑林昂貴。青霉素類由于其耐藥性目前多不主張作為手術預防使用。干預前我院均使用頭孢替唑作為預防用藥，經過醫院抗菌藥物管理小組的干預取消了該品種，并規定該類手術限用頭孢唑林。但由于在個別病區出現頭孢唑林耐藥菌株，或者患者對頭孢唑林過敏，改用克林霉素。

3.2.2 預防給藥時機 預防用藥的最佳給藥時機為術前0.5～2 h，以保證抗菌藥在切開皮膚時及術中達到一定抗菌濃度避免感染。如術前幾天給藥，藥物半衰期不能完全保證在手術時達到有效抑菌濃度。干預前許多醫生對感染的本質認識不足，認為術后才會發生感染。經過多方宣教培訓及點評，術前0.5～2 h給藥率顯著提高。

3.2.3 預防給藥持續時間 有關研究表明：預防使用抗菌藥物時，單劑給藥與多劑給藥、規范化的短程給藥與長期用藥相比在療效上并無明顯差異，多次給藥和延長用藥時間并不能進一步降低感染發生率；相反，長時間使用抗菌藥物不僅會引起體內腸道菌群失調，導致二重感染的發生和耐藥菌的出現，還會造成醫藥資源的浪費和患者經濟負擔加重[3-7]。本研究顯示，干預后使用抗菌藥平均天數顯著下降（P＜0.05），干預前后療程合理率呈上升趨勢，但其差異無統計學意義（P＞0.05）。部分患者由于手術創面大、留有引流管或導尿管、傷口愈合較慢，導致使用時間稍有延長。另外可能由于醫生的用藥習慣，擔心療程過短會并發院內感染并因此而引發醫療糾紛。這表明在用藥持續時間上仍需要加大循證醫學證據的宣傳。

3.2.4 聯合用藥 本研究顯示，干預前后我院聯合使用抗菌藥物的比例由1.90%（2例）升至2.88%（4例），但差異無統計學意義（P＞0.05）。經調查，聯合用藥多發生在術前無法判斷病情的嚴重程度，比如，1例患者為腹股溝嵌頓疝，術前未能排除是否有腸袢壞死，予以兩種藥物預防。另1例術前僅使用頭孢西丁，術中發現有腸袢壞死并部分切除，術后第2天加用奧硝唑。另有部分病歷對于聯合用藥目的記載不明。需要進一步加大宣傳，強調病歷需詳細記載聯合用藥情況。

3.2.5 更換藥品品種 本研究顯示，更換品種的比例干預后顯著下降（P＜0.05）。干預前由于抗菌藥品種多，可選擇范圍大，常常無明顯理由更換抗菌藥品種。開展專項整治活動后，醫院規定凡更換抗菌藥品種均需要具有充分理由并在病歷中詳細記載。經過干預更換品種的比例大幅下降。

3.2.6 干預措施 目前干預措施分為行政干預和技術干預措施。我院采取綜合措施，其中臨床藥師起到了重要的作用。臨床藥師在日常查房、會診、處方點評等活動中對合理使用抗菌藥的宣講教育、推行制度等方面起到了關鍵作用[8-10]。

3.3 結論

本次回顧性分析顯示，采取干預措施后，普外科甲狀腺手術、腹股溝疝修補術、淺表腫物切除術3種Ⅰ類切口手術病例預防性抗菌藥物的使用率、術后平均用藥時間顯著下降，品種選擇、給藥時機的合理性顯著提高，而術后切口感染率差異無統計學意義。這充分表明我院采取的干預措施成效顯著，采取綜合干預措施促使抗菌藥合理使用是有效、可行的，但要達到合理用藥要求仍需要進一步加大干預力度。

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