外周血干細胞動員在治療下肢缺血性疾病的應用及圍術期護理

張 萍 王紅梅 趙微微 楊耀國

1.解放軍第四六三醫院血液科，遼寧沈陽 110042；2.首都醫科大學附屬北京安貞醫院血管外科，北京 100029

動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎等是下肢常見的缺血性疾病，由于下肢動脈缺血，循環障礙，嚴重威脅患者肢體健康，可引起肢端缺血、潰瘍、感染和壞疽等，是導致下肢截肢的重要原因[1]。近年來研究顯示，肢體缺血性疾病需要依靠新生血管才能解決，因此對94例患者進行外周血干細胞動員并采集后移植，以促進血管新生和側支循環的建立，達到良好的治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍第四六三醫院2008年1月～2011年9月收治的下肢缺血性疾病患者共94例，男55例，女39例；平均（67.4±7.3）歲；單側病變 67例，雙側病變 27例；病因：動脈硬化閉塞癥37例，血栓閉塞性脈管炎34例，糖尿病足23例。患者表現為下肢靜息痛、麻木、間歇性跛行、肢體周徑變細、踝肱指數（ABI）降低、皮溫下降、皮膚潰瘍等，經雙下肢CT血管造影或數字減影血管造影證實下肢動脈廣泛閉塞，且流出流入道不良，不適用于血管重建或介入治療。將患者隨機分為實驗組和對照組，各47例。兩組患者年齡、性別、患肢數、病情等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 外周血干細胞移植 分動員、采集、移植三階段進行，第一階段皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（GSF）5～10 μg/（kg·d），分 2 次注射，連續 4～5 d，使外周血白細胞計數升高至（40～50）×109/L；第二階段使用 COBE 6.1 血細胞分離機采集外周血單個核細胞（MNC），根據患者動員后CD34+細胞數、外周血白細胞總數、MNC數、患者病變情況等確定采集量，經采集、分離、濃縮后得MNC懸液60～100 mL；第三階段配置（2～8）×109/mL的細胞混懸液，向缺血部位及潰瘍周圍軟組織進行肌內注射，間距25 mm，每個點約0.75 mL，干細胞數＞1×108。自動員開始至白細胞數恢復正常，皮下注射低分子肝素鈣4100 U/d預防高白細胞狀態引起的心腦血管事件。術后半年內使用改善循環藥物[2]。

1.2.2 圍術期護理 對照組進行常規護理，實驗組在此基礎上進行綜合護理干預：動員前對患者及其家屬進行健康宣教，講解干細胞采集、移植的原理和相關知識，說明治療過程中可能出現的不良反應及應對措施。對煩躁、焦慮等情緒應了解原因并及時疏導，幫助患者以良好的心態配合治療。觀察患者注射GSF后反應，注射低分子肝素后注意觀察有無齒齦出血、皮下出血點、血壓變化等，對血壓持續升高應及時報告醫生[3]。采集時選取粗大、彈性好的血管如正中靜脈、貴要靜脈等穿刺，建立靜脈通路，穿刺成功后應固定穩妥，防止活動或牽拉脫落。采集過程應嚴密監視，并做好應對不良反應的預案，及時對癥處理。移植時注意避開重要血管及神經，控制進針深度及角度，嚴格無菌操作，注射后消毒、覆蓋[4]。移植后囑患者平臥休息，傷口3 d內嚴禁沾水，以防感染，早期臥床可進行足背屈運動及肌肉等長收縮等；手術部位注意保暖，避免負重，按摩患肢肌肉，促進循環建立[5]；注意患足衣襪松緊合適、干爽透氣；指導患者健康合理飲食。

1.3 觀察指標及療效判定標準

術后3個月觀察患者靜息痛、肢體冷感等主觀指標變化情況，測試間歇性跛行距離等并觀察兩組患者不良反應情況。評價標準：下肢間歇性跛行：按正常速度（60～70 m/min）行走，行走＞500 m無疼痛，0級；行走＞400 m有疼痛，1級；行走＞300 m有疼痛，2級；行走＞100 m有疼痛，3級；行走＜100 m即出現疼痛或不活動也出現疼痛，4級。使用血壓脈搏測量裝置在治療前后測量心踝血管指數（CAVI）和ABI[6]。

1.4 統計學方法

使用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者靜息痛和肢體冷感改善情況比較

治療后兩組患者靜息痛和冷感發生率均顯著降低，實驗組改善顯著（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者間歇性跛行改善情況比較

移植后3個月兩組患者間歇性跛行癥狀均有較顯著改善，無痛行走距離有不同程度增加，以提高1個等級以上為有效，實驗組有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者CAVI、ABI變化比較

兩組患者治療后CAVI和ABI均顯著高于治療前，治療后實驗組均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者靜息痛和肢體冷感改善情況比較

表2 兩組患者間歇性跛行改善情況比較（例）

表3 兩組患者 CAVI、ABI變化比較（±s）

表3 兩組患者 CAVI、ABI變化比較（±s）

注：CAVI：心踝血管指數；ABI：踝肱指數

實驗組對照組t值P值47 47 0.39±0.18 0.41±0.19 0.036 0.971 0.85±0.23 0.70±0.24 3.745 0.001 4.95±2.17 4.90±2.32 0.122 0.903 6.74±2.72 5.67±2.43 2.281 0.024組別 例數 CAVI治療前 治療后ABI治療前 治療后

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

對照組3例在行GSF動員時出現胸悶癥狀，給予擴冠、抗凝、改善循環等對癥措施，癥狀緩解，未中斷治療，2例移植后2 d出現左心功能不全表現，經對癥處理后癥狀緩解，1例移植3 d后出現短暫性腦缺血發作（TIA），表現為一側肢體運動障礙，經處理后緩解。實驗組2例動員期出現胸悶，處理后緩解；移植后未出現嚴重不良反應。實驗組不良反應發生率為4.2%，顯著低于對照組的12.8%（P ＜ 0.05）。

3 討論

近年來研究提出血管新生是解決下肢缺血的有效途徑。基礎研究發現骨髓單個核細胞（MMC）中造血干細胞（HSC）具有多向分化能力，可以向血管內皮祖細胞（EPC）和血管內皮細胞轉化，EPC在血管內皮生長因子（VEGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）作用下大量增殖并分化成熟，參與新血管生成[7]。將采集、濃縮的干細胞注射到缺血組織內，由于組織在缺血缺氧狀態微循環中VEGF分泌增加，移植的HSC、EPC等在細胞因子作用下形成新生血管和毛細血管網，增加側枝循環，進而改善患肢缺血。干細胞采集可分為骨髓采集和外周血采集，外周血采集通過GSF將骨髓中的干細胞動員至外周血，再通過血細胞分離機將外周血MNC分離濃縮，得到富含干細胞的MNC懸液，具有收集簡便、無需麻醉、安全性高等優點[8]。但外周血干細胞動員中由于高白細胞狀態，血液黏稠度增加，血栓形成風險增加，因此在護理工作中應針對性增加對凝血狀態的監測，并準備好應對措施。術后規范、系統的功能鍛煉和肌肉按摩等肢體護理能促進血管和功能的重建，降低截肢率，改善治療效果。

本次研究可以看出兩組患者經過外周血干細胞移植治療后靜息痛和肢體冷感均有改善，無痛行走距離均增加，但實驗組治療效果顯著優于對照組（P＜0.05）。提示綜合護理可能對移植后血管新生和循環重建有促進作用，患肢缺血改善更明顯。由兩組CAVI和ABI均較治療前有顯著提升（P＜0.05），說明血管硬化和動脈閉塞情況均有顯著改善，而以實驗組改善更顯著，提示綜合護理可能對治療效果有改善作用。實驗組不良反應發生率顯著低于對照組（P＜0.05），可見綜合護理能針對性預防治療過程中的危險因素，降低不良反應發生率，提高治療安全性。

綜上所述，外周血干細胞動員對下肢缺血性疾病有較好的治療效果，而采用綜合護理對患者移植過程中可能影響治療效果和安全性的危險因素進行干預，通過心理、生理多方面的監護和照料，對患者治療效果有顯著改善作用，并能降低不良反應發生率，提高安全，是一種值得推廣的護理模式。

[1]臨床輸血規范流程協作組.自體骨髓造血干細胞治療下肢缺血性疾病操作流程[J].中國輸血雜志，2012，25（9）：828-829.

[2]陳旭艷，李華，馮亮華.自體外周血干細胞移植治療下肢缺血性疾病[J].生物醫學工程與臨床，2011，15（5）：466-469.

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[4]譚業輝，劉曉亮，王暢.造血干細胞動員中外周血CD34+細胞的變化趨勢及其對采集的影響[J].中華器官移植雜志，2012，33（2）：90-93.

[5]張鋆，李天怡，宋蘭娜.自體外周血干細胞移植治療下肢缺血疾病的規范化護理[J].護理研究，2012，21（1）：62-63.

[6]尹波，黃光明，張紅霞.心踝血管指數和踝肱指數在下肢動脈閉塞介入治療中的應用價值[J].中國現代醫生，2012，50（25）：28-30.

[7]韓光宇，任思坡，譚昆.二次外周血干細胞移植改善兔肢體缺血的實驗研究[J].中國醫藥導報，2012，9（11）：35-37.

[8]Powell RJ.Update on biological therapies for critical limb ischemia[J].Cardiol Clin，2011，29（3）：411-417.