結直腸癌患者手術并發癥情況和影響因素分析

趙一新 黃朝暉

1.江蘇省昆山市第四人民醫院普外科，江蘇昆山 215331；2.江蘇省無錫市第四人民醫院中心實驗室，江蘇無錫 214062

近年來，隨著結直腸癌定性和定位診斷技術的不斷提高，越來越多的結直腸癌患者在疾病早期就得到有效的診治，手術切除是該病患者主要治療手段[1-2]。雖然隨著手術技巧不斷提高和綜合治療方案優化，但是仍有部分患者有術后出血并發癥。手術并發癥的出現不僅明顯延長手術持續時間和住院費用，而且還影響術后患者病情的恢復，甚至危及患者的性命[3-4]。為此，學者們和臨床醫師一直致力于探尋結直腸癌患者手術并發癥影響因素。本研究筆者通過查閱參考文獻，制定自編問卷并將其應用于收集328例結直腸癌患者的臨床資料，現將結果報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇江蘇農墾腫瘤醫院和昆山市第四人民醫院2011年1月～2013年1月住院治療的328例結直腸癌患者為研究對象。入組條件：①經病理檢查確診為結直腸癌；②有外科手術指征；③首次接受治療；④無言語、聽力、智力障礙，能夠很好地與醫務人員進行交流溝通；⑤簽署書面知情同意書，愿意參加本次研究；⑥本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①身體基礎狀態欠佳無法耐受手術治療；②患者無外科手術指征；③合并雙相情感障礙、應激相關性精神障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙、精神分裂癥等重型精神疾病，對自己的行為無完全刑事承擔能力；④不愿意參加本次研究的患者。其中，男225例，女 103 例；年齡 28～75 歲，平均（45.62±18.84）歲；部位：結腸癌123例，直腸癌205例。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查方法 在問卷調查前，先對參加本次研究的調查員進行集中培訓。在培訓結束后，參加本次研究的調查員必須參加筆試和專家面試，兩者均考核合格后調查員才有資格參與本研究。在問卷調查時，采用統一指導語。

1.2.2 問卷調查內容 包括性別、年齡、職業、生源地、婚姻狀況、文化程度、經濟壓力、工作壓力、低纖維飲食、高脂飲食、高肉食、腫瘤分級、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤數目、病理類型、腫瘤分化程度、Dukes分期、淋巴結轉移、腸梗阻、吸煙指數、大量飲酒、血管侵犯、病理切緣殘留、使用免疫抑制劑、病房空氣流通情況、空氣消毒情況、手術時機、手術切口類型、手術失血量、手術持續時間、病理分化程度、組織學類型、ASA分級、營養狀態、白細胞減少、血糖異常、糖化血紅蛋白異常、血脂異常、肝功能異常、腎功能異常、基礎疾病種類、侵入性操作、照顧者對患者的照顧情況、腸息肉、潰瘍性結腸炎病程、糖尿病、癌癥家族史等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；結直腸癌患者手術并發癥影響因素采用二分類Logistic回歸分析法分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 結直腸癌患者手術并發癥情況

2 結果

2.1 結直腸癌患者手術并發癥情況

在本研究調查的328例結直腸癌手術患者中，有56例患者術后出現感染，感染發生率為17.07%（56/328），以手術部位感染最多見（71.43%），并發癥分布詳見表1。

2.2 結直腸癌患者手術并發癥相關因素的單因素Logistic回歸分析

以結直腸癌患者術后是否出現并發癥 （無并發癥=0，有并發癥=1）為因變量，以性別、年齡、職業、生源地、婚姻狀況、文化程度、經濟壓力、工作壓力、低纖維飲食、高脂飲食、高肉食、腫瘤分級、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤數目、病理類型、腫瘤分化程度、Dukes分期、淋巴結轉移、腸梗阻、吸煙指數、大量飲酒、血管侵犯、病理切緣殘留、使用免疫抑制劑、病房空氣流通情況、空氣消毒情況、手術時機、手術切口類型、手術失血量、手術持續時間、病理分化程度、組織學類型、ASA分級、營養狀態、白細胞減少、血糖異常、糖化血紅蛋白異常、血脂異常、肝功能異常、腎功能異常、基礎疾病種類、侵入性操作、照顧者對患者的照顧情況、腸息肉、潰瘍性結腸炎病程、糖尿病、癌癥家族史等為自變量，各變量賦值后，進行單因素Logistic回歸分析。結果發現：高齡、營養不良、急診手術、手術持續時間 ＞4 h、白細胞減少、糖化血紅蛋白異常、侵入性操作＞3種、糖尿病和癌癥家族史是結直腸癌患者出現手術并發癥的危險因素（P＜0.05），空氣消毒規范是結直腸癌患者出現手術并發癥的保護因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 結直腸癌患者手術并發癥相關因素的多因素Logistic回歸分析

以結直腸癌患者術后是否出現并發癥（無并發癥=0，有并發癥=1）為因變量，以“2.2”項下差異有統計學意義的10個變量（年齡、營養不良、空氣消毒情況、手術時機、手術持續時間、白細胞減少、糖化血紅蛋白、侵入性操作、糖尿病和癌癥家族史）為自變量，賦值后進行多因素Logistic回歸分析（α入＝0.05，α出＝0.10）。 結果發現：高齡、營養不良、急診手術、手術持續時間＞4 h、白細胞減少和糖化血紅蛋白異常是結直腸癌患者出現手術并發癥的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 結直腸癌患者手術并發癥相關因素的單因素Logistic回歸分析

表3 結直腸癌患者手術并發癥相關因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，發生率僅次于胃癌和食道癌，好發部位為直腸及直腸與乙狀結腸交界處，占60%[5-6]。近20年來結直腸癌的發病率逐年增加，同時，其發病年齡趨向老齡化，給患者家庭帶來沉重經濟負擔的同時也給患者帶來生活帶來嚴重影響，導致患者既往正常規律的生活和生活質量受到影響[7-8]。治療上，我國所推行的“以手術切除為主的綜合治療”已在全球范圍內得到公認[9-10]。但是，手術并發癥仍是困擾學者們和臨床醫師的難題之一。為此，學者們和臨床醫師一直致力于探尋結直腸癌患者手術并發癥影響因素研究以為采取針對性的預防干預措施提供參考依據。

本研究發現：結直腸癌患者手術并發癥發生率為17.07%。可見，患者手術并發癥發生率較高。原因及相關對策分析如下：①手術部位感染的發生多為骶前滲血、滲液引流不暢及術中直腸破裂污染盆腔所致。為此，術中應保護好患者的腸管和陰道不受損傷，徹底對患者的盆腔創面進行止血，嚴密進行傷口縫合，避免死腔存在，增加術中大量無菌蒸餾水沖洗盆腔以減少患者感染和癌細胞種植轉移的概率，術后確保引流管通暢。②吻合口瘺是結直腸手術的嚴重并發癥之一，與術前準備不夠充分、手術操作不當等有關。為此，應該充分做好腸道準備，術前除常規的腸道使用抗生素外，還需要術前3 d開始進食無渣食物，且灌腸完全清理患者腸道內的糞便，同時，術中手術操作宜細致，保留適當吻合口周圍脂肪垂及腸管斷端系膜以保證吻合口有足夠的血運供應，采用適宜的針距吻合腸管，并在完成吻合后仔細檢查吻合口黏膜是否存在外翻情況。③吻合口狹窄的發生考慮與術者術中縫合時進針離切緣過遠，導致患者腸黏膜內翻過多所致。為此，在術中縫合時應避免黏膜內翻過多，一旦確診為吻合口狹窄則及時進行狹窄腸管切除并重新吻合。④造口腸管出血考慮與術后護理不當有關。為此，應規范術后造口腸管護理，清洗造口腸管時動作應輕柔，避免用力過度。⑤左側輸尿管損傷為術者術中分離已穿透漿膜與周圍組織的腫瘤時傷及患者的左側輸尿管。為此，為避免輸尿管的損傷，術中分離后腹膜時應仔細注意輸尿管的走行。⑥傷口裂開。⑦術后尿潴留與患者膀胱移位、損傷盆腔神經、前列腺增生和術前未進行床上解便訓練等多種因素有關。為此，術后常規保留尿管4～7 d，在保留尿管3 d后進行膀胱沖洗和功能訓練，鍛煉患者的膀胱功能，同時，導尿時嚴格遵守無菌操作以減少感染的發生。⑧骶前靜脈出血與手術操作不當有關，尤其是低位直腸癌行根治術時應該注意防范骶前靜脈大出血。直視下進行在骶前筋膜前沿直腸系膜分離直腸后壁操作。一旦發生大出血，迅速明確出血部位和來源，給予有效壓迫、縫扎來源血管、止血明膠等，靜脈快速輸血抗休克等對癥治療，維持患者的生命體征平衡。

本研究查閱相關結直腸癌感染文獻[9-15]，制定自編問卷并將其應用于收集2011年1月～2013年1月住院治療的328例結直腸癌患者的臨床資料，結果發現：高齡（OR=4.875，P=0.000）、營養不良（OR=10.041，P=0.000）、急診手術（OR=19.445，P=0.000）、手術持續時間 ＞ 4 h（OR=6.920，P=0.000）、白細胞減少（OR=12.872，P=0.000）和糖化血紅蛋白異常（OR=6.224，P=0.000）是結直腸癌患者出現手術并發癥的危險因素。考慮可能與以下因素有關：①高齡是結直腸癌患者手術并發癥的危險因素，高齡患者全身各大器官生理機能出現生理性下降，對手術的耐受能力也明顯減弱，且多合并多種軀體疾病，明顯增加手術并發癥的發生。②營養不良患者免疫功能低下，再加上腫瘤本身生長往往造成大量營養物質消耗，患者機體自然防護屏障作用明顯減弱，為細菌侵入機體創造了條件，明顯增加了手術并發癥的發生。③白細胞在人體中擔負許多重任，它具有吞噬異物并產生抗體、機體損傷治愈、抗御病原體入侵的能力、產生免疫抵抗力等作用。一旦白細胞的數量減少，患者上述生理功能明顯減弱，為細菌侵入機體創造了條件，明顯增加手術并發癥的發生。④手術持續時間＞4 h一方面意味著患者的疾病可能進行的是根治術，對機體的創傷較大；另外，手術操作時間的延長明顯增加了患者創口長時間暴露，加重了對組織細胞的破壞，手術過程中長時間的牽拉使患者的組織損傷增多，麻醉時間過長同樣也影響患者的機體免疫功能，增加結直腸癌患者手術并發癥的發生率。⑤急診手術患者手術并發癥發生率明顯增高，考慮可能與急診手術的患者多數病情嚴重，有急癥需要處理，術前準備往往不充分，明顯增加患者手術并發癥有關。⑥糖化血紅蛋白異常意味著患者的糖尿病控制欠佳，高血糖環境易引起組織水腫，利于細菌生長，降低纖維母細胞和促進肉芽形成導致患者術后出現切口裂開和感染，同時，機體免疫功能降低，導致患者手術并發癥明顯增加。

綜上所述，結直腸癌患者手術并發癥發生率較高，以手術部位感染最多見，其發生受多方面因素影響，應加強宣教，嚴格遵守無菌操作原則，規范醫護操作行為，盡快控制好患者的基礎疾病，盡可能縮短手術時間，尤其是針對高危人群，應該采取針對性的預防干預措施減少結直腸癌患者手術并發癥，加快術后患者病情恢復，改善患者的預后。

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