注射胰島素糖尿病患者的現(xiàn)狀調(diào)查與分析

朱少惠 余海琳 李 莉 汪周艷 李 麗 呂月卿 楊明磊 張影華

1.廣東省佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528322；2.廣東省佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院藥劑科，廣東佛山528322；3.廣東省佛山市順德區(qū)陳村醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528322；4.廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528322；5.廣東省佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528322；6.廣東省佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528322

糖尿病是危害人類健康的常見(jiàn)慢性病之一，根據(jù)調(diào)查，我國(guó)的糖尿病患病率高達(dá)9.7%[1]，而且血糖控制達(dá)標(biāo)情況不容樂(lè)觀，其中85%注射胰島素聯(lián)合藥物治療的患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制未達(dá)標(biāo)（≥7.0%）[2]。本研究調(diào)查佛山市順德區(qū)多家鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院注射胰島素患者的血糖控制情況，同時(shí)就其相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，為2型糖尿病的防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取順德6個(gè)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院（勒流、北滘、容桂、龍江、大良、陳村醫(yī)院）2010年 1月～2012年12月使用胰島素治療糖尿病并且愿意配合調(diào)查的住院患者。均符合2003年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：隨機(jī)血糖 ≥11.1 mmol/L，或OGTT中餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥6.5 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型糖尿病患者；使用了如糖皮質(zhì)激素等對(duì)糖代謝會(huì)產(chǎn)生明顯影藥物的患者；合并嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥者；孕婦及哺乳期婦女；第1次使用胰島素治療的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，由臨床藥師調(diào)查患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知程度及對(duì)胰島素使用相關(guān)知識(shí)的掌握程度及用藥依從性。問(wèn)卷分兩部分：①糖尿病管理：就診頻率、血糖監(jiān)測(cè)頻率、運(yùn)動(dòng)頻率、胰島素調(diào)整頻率、飲食控制、低血糖的處理。飲食控制與低血糖處理的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為完全正確=4分，基本正確=3分，部分正確=2分，不正確=1分，每項(xiàng)滿分4分。②用藥依從性評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)胰島素的用量、注射次數(shù)、注射時(shí)間、長(zhǎng)期注射的依從性；口服藥物的劑量、服藥次數(shù)、服藥時(shí)間、長(zhǎng)期服藥的依從性8個(gè)內(nèi)容。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為完全做得到=4分，基本做得到=3分，偶爾做得到=2分，完全做不到=1分，滿分32分。

1.2.2 注射技巧評(píng)價(jià) 根據(jù)胰島素的注射步驟設(shè)計(jì)評(píng)分表，由護(hù)士對(duì)患者的注射技巧進(jìn)行評(píng)價(jià)打分。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：注射前消毒、胰島素筆的安裝及檢查、針頭安裝及排氣、胰島素劑量選定、注射部位選擇、注射方法及進(jìn)針角度、留針時(shí)間、注射完胰島素筆的處置、胰島素的保管11項(xiàng)內(nèi)容。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：完全正確=4分，基本正確=3分，部分正確=2分，不正確=1分，滿分44分。

1.2.3 收集患者資料 翻查病歷，收集患者資料，包括HbA1c、血漿三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血清胱抑素 C（Cys c）、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病病程、胰島素使用時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel表錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)計(jì)量資料用中位數(shù)（M）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；影響因素分析采用單因素Logistic逐步回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 注射胰島素糖尿病患者的基本情況

本組調(diào)查病例共165例，其中男96例，女69例，平均年齡（62.95±11.33）歲，平均病程（6.76±3.35）年，BMI為（24.35±2.86）kg/m2，15.37%患者合并肥胖（BMI≥28 kg/m2）。

2.2 血糖控制情況

根據(jù)我國(guó)2010年糖尿病防治指南[1]，把HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為＜7%。本研究中，HbA1c的平均值為（9.19±1.98）%，血糖控制達(dá)標(biāo)的患者24例，占14.5%；血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者141例，占85.5%，其中血糖控制一般（HbA1c值為7%～8%）的 36例，占21.8%。

2.3 不同HbA1c水平的2型糖尿病患者特征比較

按照血糖控制水平將患者分成2組：達(dá)標(biāo)組（HbA1c＜7%）和未達(dá)標(biāo)組（HbA1c≥7%），兩組患者進(jìn)行基本情況及日常糖尿病管理情況（年齡、BMI、糖尿病病史、胰島素使用時(shí)間、用藥依從性、胰島素注射技巧、運(yùn)動(dòng)頻率、飲食控制、低血糖處理的掌握、血糖監(jiān)測(cè)頻率、就診頻率、胰島素劑量調(diào)整頻率）比較，兩組患者年齡、胰島素使用時(shí)間、血糖監(jiān)測(cè)頻率、胰島素劑量調(diào)整頻率差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），用藥依從性、飲食控制情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 不同HbA1c水平的2型糖尿病患者特征比較（±s）

表1 不同HbA1c水平的2型糖尿病患者特征比較（±s）

注：HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI：體重指數(shù)；“a”32 分滿分；“b”：44 分滿分；“c” 4 分滿分；“-”表示無(wú)數(shù)據(jù)

年齡（歲）BMI（kg/m2）糖尿病史（年）胰島素使用時(shí)間（年）用藥依從性得分a胰島素注射技巧得分b低血糖處理c就診頻率（次/月）運(yùn)動(dòng)頻率（次/周）飲食控制c血糖監(jiān)測(cè)頻率（次/月）胰島素劑量調(diào)整頻率（次/年，M）71.6±9.1 25.0±3.9 7.4±3.4 4.3±1.6 30.5±2.8 35.0±6.4 3.5±1.0 3.6±0.7 2.9±2.2 3.6±1.0 8.4±6.0 3 61.5±11.0 24.2±2.6 6.7±3.3 1.8±1.9 28.3±4.2 33.2±6.7 3.2±1.1 3.9±4.4 3.4±1.9 3.1±1.0 3.9±2.3 0 0.58 2.63 0.07 3.01 2.51 0.36 3.50 0.08 6.37 2.28 2.07-0.000 0.223 0.288 0.000 0.015 0.207 0.151 0.780 0.257 0.019 0.000 0.000指標(biāo) 達(dá)標(biāo)組（n=24）未達(dá)標(biāo)組（n=141） t值 P 值

2.4 影響血糖控制的因素

以HbA1c為因變量，采用單因素分析對(duì)自變量進(jìn)行篩選，結(jié)果顯示，血糖控制水平的影響因素為胰島素使用時(shí)間（P=0.001）、胰島素劑量調(diào)整頻率（P=0.008）、糖尿病病史（P=0.013）、胰島素注射技巧（P=0.020）、飲食控制（P=0.022）、年齡（P=0.036）。 見(jiàn)表2。

3 討論

胰島素是治療糖尿病最有效的藥物，但2009中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)的調(diào)查結(jié)果顯示，使用胰島素治療的患者血糖達(dá)標(biāo)率為14.9%，總體達(dá)標(biāo)率23.4%[2]，與本研究中的14.5%的血糖達(dá)標(biāo)率相近。2009年血糖控制達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為HbA1c＜6.5%，2010 年后的標(biāo)準(zhǔn)為 HbA1c＜7.0%，標(biāo)準(zhǔn)較前放寬，但現(xiàn)實(shí)調(diào)查的達(dá)標(biāo)率反而降低，可見(jiàn)基層醫(yī)院的胰島素治療患者血糖控制水平令人擔(dān)憂。良好的血糖控制能顯著降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]，今后血糖控制仍然是糖尿病管理的首要目標(biāo)。

本調(diào)查顯示，對(duì)血糖影響最大的因素是胰島素使用時(shí)間，胰島素使用時(shí)間越早，患者的血糖達(dá)標(biāo)率越高，與現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果一致[4-5]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外糖尿病指南均提倡“早期、積極、聯(lián)合及鼓勵(lì)盡早使用胰島素”的治療模式，但是因?yàn)獒t(yī)生認(rèn)識(shí)不夠、患者經(jīng)濟(jì)水平、恐懼心理等多方面因素影響，我國(guó)患者胰島素的使用時(shí)機(jī)仍然較遲，通常在患者口服藥物難以控制或出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)方開(kāi)始使用[6]。臨床應(yīng)合理把握胰島素啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)，新診斷的2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%同時(shí)合并明顯臨床癥狀，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，2種或2種以上口服降糖藥次大劑量治療3個(gè)月后仍不達(dá)標(biāo)者（HbA1c≥7.0%）時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療[7]。

表2 單因素Logistic回歸分析

根據(jù)我國(guó)胰島素監(jiān)測(cè)指南推薦，使用胰島素的患者最少檢測(cè)血糖2～4次/d[8]。但在本次調(diào)查中，家中配備血糖儀的患者低于10%，血糖監(jiān)測(cè)的平均頻率為（4.55±3.45）次/月，最高的為20次/月，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到要求。血糖的監(jiān)測(cè)不足導(dǎo)致不能及時(shí)調(diào)整胰島素治療方案，從而使胰島素的治療不能達(dá)到應(yīng)有的目標(biāo)。如患者的血糖監(jiān)測(cè)依從性較差，應(yīng)要求每周最小測(cè)3個(gè)點(diǎn)的血糖：空腹、餐后2 h、睡前[9]，以對(duì)血糖控制情況有最起碼的了解。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡越大的患者血糖控制越好，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不符[10-11]，可能的原因有：高齡患者生活較有規(guī)律，大多有專人照顧，在飲食控制、用藥依從性方面較好；高齡患者往往患有多種疾病，住院次數(shù)較年輕患者多，胰島素的監(jiān)測(cè)及調(diào)整較及時(shí)；高齡患者的血糖波動(dòng)大，發(fā)生低血糖的概率較高，從而影響HbA1c水平[12]；本研究中病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)有偏差。

綜上所述，基層醫(yī)院注射胰島素糖尿病患者的情況令人擔(dān)憂，提示應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)糖尿病專科的建設(shè)，提高醫(yī)生的專業(yè)水平，及時(shí)啟動(dòng)胰島素的治療時(shí)機(jī)，為患者提供個(gè)體化的胰島素治療方案和優(yōu)化方案。在患者的生活方式、血糖監(jiān)測(cè)、用藥依從性等方面加強(qiáng)教育，從多方面干預(yù)，以提高患者的血糖控制水平。

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