標準大骨瓣開顱減壓手術對重型顱腦損傷患者腦代謝能力的影響

時國兵

重慶市巫山縣人民醫院神經外科，重慶 404700

重型顱腦損傷（STBI）是外傷中較為嚴重的損傷之一，約占顱腦損傷的22%，其死亡率高達65%，病情危急，救治困難，且常合并腦挫裂傷、腦腫脹、硬膜下血腫和腦內血腫等并發癥。盡早減壓對于STBI患者的急救意義重大[1-3]。有研究表明，標準大骨瓣減壓術（SLTC）能有效減低顱內壓，但其對患者腦代謝的影響仍存有爭議[3]。本研究采用SLTC治療STBI患者120例，統計其對患者腦代謝的影響，以期評價SLTC對STBI患者的總體治療效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市巫山縣人民醫院2011年6月～2012年1月收治的120例STBI患者，年齡為23～64歲，平均（40.1±8.3）歲，其中男57例，女63例。其中因車禍傷33例，高處墜落傷45例，，打擊傷21例，其他21例。所有患者均符合江基堯等編著的《顱腦創傷臨床救治指南》（第3版）的診斷標準：意識障礙和瞳孔改變，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜8分。排除其他心、肺、肝腎功能疾病者。本研究經醫院倫理委員會通過，取得患者家屬同意。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組各60例，兩組患者在年齡、性別、損傷原因等一般資料比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予抗炎、止血、降顱壓、糾正水，電解質及酸堿平衡紊亂等常規對癥治療支持治療。

1.2.1 對照組 對照組給予常規骨瓣開顱減壓術：患者全麻后，取其仰臥位，頭稍偏向健側，呈30°～40°。從顳頂或額頂馬蹄形切開顱骨，清除血腫，骨窗直徑大小約6 cm，對梗死腦組織進行切除，行內、外減壓術。

1.2.2 觀察組 觀察組行標準大骨瓣開顱減壓術：沿自顴弓上耳屏前約l cm處切開，經耳廓上方向后延伸至頂骨正中，至此向前至前額發髻處顱骨上鉆孔6個，采用游離骨瓣翻向顳側，骨窗前界至額極，后達乳突前方，上近矢狀竇旁，下界平顴弓[4-5]。深部咬除蝶骨嵴，顯露蝶骨平臺及顳窩，去除骨瓣后清除血腫，隨后對創面進行徹底止血及縫合，減張縫合硬腦膜，常規放置引流管，如無異常于3 d后拔除引流管。術后給予患者抗感染、脫水、及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通等常規綜合治療。

1.3 觀察指標

所有患者均于治療前、治療后1、3、6 d時取頸內靜脈血，使用美國NOVA全自動血氣分析儀行血氣分析，同時檢測顱內壓（ICP），并通過公式計算腦灌注壓（CCP），腦組織氧攝取率及頸內靜脈-橈動脈乳酸差（VADL）。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對所得數據進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，組間采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者ICP及CCP改善情況比較

本研究結果顯示，治療前兩組ICP、CCP差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組治療后與本組上個時點比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），且治療后6 d ICP降低、CCP增高更加明顯，與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療前后兩組患者ICP及CCP改善情況比較（mm Hg，±s，n=60）

表1 治療前后兩組患者ICP及CCP改善情況比較（mm Hg，±s，n=60）

注：與本組上個時點比較，☆P＜0.05；與對照組同時點比較，*P＜0.05；ICP：顱內壓；CCP：腦灌注壓；1mm Hg=0.133 kPa

觀察組對照組ICP CCP ICP CCP 28.6±2.1 49.4±8.8 28.8±2.3 46.5±8.3 22.1±1.3☆55.3±2.0☆26.2±1.6 50.7±1.3 19.2±4.0☆60.1±2.3☆24.9±2.1 53.8±3.4 16.4±2.8☆*64.6±3.2☆*21.9±1.2 55.1±2.0組別 項目 治療前 治療后1 d治療后3 d治療后6 d

2.2 治療前后兩組患者腦組織氧攝取率比較

結果顯示，治療前、后各個時點兩組患者腦組織氧攝取率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者腦組織氧攝取率比較（%，±s，n=60）

表2 治療前后兩組患者腦組織氧攝取率比較（%，±s，n=60）

觀察組對照組26.1±2.3 26.5±2.0 25.3±1.0 26.0±1.5 26.2±2.2 26.8±2.4 27.0±2.3 27.7±2.5組別 治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療后6 d

2.3 兩組患者治療前后VADL比較

結果顯示，兩組患者經治療VADL均明顯減低（均P＜0.05），但治療后6 d時觀察組VADL降低程度弱于對照組（P ＜ 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者 VADL比較（mmol/L，±s，n=60）

表3 兩組患者 VADL比較（mmol/L，±s，n=60）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，#P＜0.05

?

3 討論

隨著交通事故的頻發，重型顱腦損傷的發生率也隨之增多，已成為了臨床顱腦外科較為常見的損傷之一。STBI常合并廣泛腦挫裂傷、硬膜下出血、腦內血腫等，病情發展迅速且兇險，治療效果往往較差，具有較高的死亡率及致殘率。外科手術可有效控制并降低顱內壓，在治療中起著至關重要的作用[6-7]。常規骨瓣包括額顳 瓣，顳頂瓣或額瓣，傳統的骨瓣開顱減壓手術雖可清除血腫或腦挫裂傷灶，但由于不能充分暴露額極、顳極以及顱底，因此壞死腦組織往往難以徹底清除，且暴露不滿意，減壓也不夠充分，常導致術后出現惡性腦水腫，嚴重者誘發腦疝。近年隨著醫療技術的發展，SLTC越來越多地應用于STBI的治療，患者的搶救成功率也得到了很大提高。

SLTC優點可體現在：①切口設計合理，術野開闊，手術操作步驟較容易，可清除約90%以上的顱內血腫，各個部位的撕裂出血及腦脊液漏得到控制，進一步降低手術風險；②給患者創造一個充分的顱內代償，緩沖顱內壓增高，腦灌注量提高，改善腦循環，達到較好的減壓；③改善腦血流和腦組織缺氧的狀態，短時間內解除腦受壓、腦疝的病理過程；④于顳肌下去骨瓣減壓，可最大程度地避免術后腦疝的形成。本研究采用SLTC治療STBI患者120例，統計其對患者腦代謝的影響，以期評價SLTC對STBI患者的總體治療效果，結果顯示，治療前兩組ICP、CCP、腦組織氧攝取率、VADL差異均無統計學意義（均P＞0.05），觀察組治療后與本組上個時點ICP、CCP比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），且治療后6 d ICP降低、CCP增高更加明顯，與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。經治療后，兩組患者VADL均明顯減低（均P＜0.05），但治療后6 d時觀察組VADL降低程度弱于對照組（P＜0.05）。這可能與患者腦內血紅蛋白減低、細胞內線粒體功能減退等原因導致腦組織的對氧的攝取能力下降，從而發生組織細胞出現無氧酵解，VADL增高。本文結果提示，盡管標準大骨瓣減壓術可使顱內壓明顯降低，患者臨床癥狀得到有效緩解，但對患者腦組織的攝氧能力及代謝狀況效果甚微。這與有關研究結果一致[8-10]。

值得注意的是，采取SLTC時：①手術時機要及時，一般要在腦干尚未遭到損壞之前行手術，若受傷后病情惡化，可先在顳部頭皮切口后鉆一骨孔剪開硬腦膜，讓血流出，以爭取手術時間，一旦發生有腦組織膨出嚴重，無法關顱者，可對額極、顳極進行切除，充分減壓；②對硬膜進行減張修補時，務將硬膜縫得過緊，以確保中線結構的復位速度及恢復意識的速度；③術畢務必嚴密觀察頭顱CT，及時發現并處理遲發性顱內血腫、腦積水等。

綜上所述，標準大骨瓣減壓術可使重型顱腦損傷患者顱內壓明顯降低，臨床癥狀得到緩解，但對于腦組織攝氧能力及代謝功能效果不明顯，診療時是否采用該手術需充分權衡其利弊后再進行選擇。

[1]李宋浩，蔡小康.大骨瓣開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床療效探討[J].現代診斷與治療，2012，23（1）：54-55.

[2]李自強，郭俊倫，肖淳文，等.標準大骨瓣開顱減壓與額顳頂部分骨瓣復位治療重型顱腦損傷效果比較 [J].中外醫療，2011，30（34）：68-68.

[3]秦福創，何國龍，金許洪.標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的體會[J].浙江創傷外科，2011，16（6）：815-816.

[4]王正元.標準大骨瓣開顱減壓與額顳頂部分骨瓣復位治療重型顱腦損傷臨床觀察[J].中國醫藥指南，2011，9（29）：122-123.

[5]郭永祥，李國良，孫霞.手術治療重型顱腦損傷二次腦疝32例分析[J].山東醫藥，2011，51（37）：27-27.

[6]馬冀.標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].國際醫藥衛生導報，2011，17（18）：2282-2284.

[7]黃偉豪.標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].中國當代醫藥，2011，18（19）：24-26.

[8]肖啟亮.大骨瓣開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床療效探討[J].中外醫療，2011，30（2）：77-77，79.

[9]覃積標.標準腦外傷大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷175例療效觀察[J].廣西醫學，2010，32（12）：1539-1540.

[10]佟建洲，李鑫，范經世，等.標準大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷305例體會[J].中國醫藥導報，2011，8（17）：170-173.