6 6例糖尿病足臨床特征分析

李雪璐 楊小紅▲ 孫 娜

1.川北醫學院微生物學與免疫學教研室，四川南充 637000；2.四川省南充市中心醫院內分泌科，四川南充 637000

糖尿病足（diabetic foot，DF），是指糖尿病患者由于合并局部神經異常和（或）外周血管病變而導致下肢的感染、潰瘍、深部組織的破壞[1]。DF是糖尿病患者致殘以及致死的主要原因之一，患者生存質量低，治療難，周期長，費用高，給患者及家庭帶來了極大的痛苦及沉重的經濟負擔。由于DF有發病率高和截肢率高的特點，臨床醫師應該深入了解DF的臨床特點，探討DF發生的危險因素，及時發現高危人群，開展針對性的教育，采取針對高危因素的處理與干預措施，減少DF和截肢的發生，提高糖尿病患者的生活質量。本研究對DF患者的臨床資料進行回顧性分析，探討DF發生的臨床特點和危險因素，以期指導臨床預防和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集川北醫學院附屬醫院2010年1月～2011年5月住院的DF患者臨床病歷資料，所有患者均符合WHO糖尿病診斷標準（1999年），共66例，其中男28例（42.4%），女 38 例（57.6%）；年齡 46～84 歲，平均（64.9±9.1）歲；糖尿病病程 1～30 年，平均（8.6±7.5）年，DF 病程 1 d～6 個月。

1.2 糖尿病足Wanger分級

DF按Wanger分級[2]，1級及以上DF入選。其中，1級12例（18.2%），2級 24例（36.4%），3級 26例（39.4%），4級4例（6.1%），5級 0例，待截肢 4例（6.1%）。

1.3 檢查項目

包括白細胞總數（WBC）和中性粒細胞分類計數、白蛋白（ALB）、平均血糖（MBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、雙下肢血管彩色多普勒超聲（CDU）、病原菌培養及藥敏試驗。

2 結果

2.1 白細胞總數、平均血糖、糖化血紅蛋白、白蛋白水平

患者入院時 MBG 為（16.9±7.1）mmol/L，HbA1c為（10.7±3.6）%，ALB 為（31.7±7.3）g/L，WBC 為（10.8±7.2）×109/L，中性粒細胞分類計數為（71.7±14.6）%。

2.2 血脂水平

結果顯示DF患者存在血脂異常，三酰甘油 （TG）為（1.39±0.59）mmol/L，升高 4 例（6.1%）；總膽固 醇（TC）為（4.08±1.32）mmol/L，升高 14 例（21.2%）；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為（2.35±0.95）mmol/L，升高 10 例（15.2%）；高密度脂蛋白（HDL-C）為（1.06±0.36）mmol/L，下降 12 例（18.2%）。

2.3 雙下肢血管彩色多普勒超聲

雙下肢血管CDU結果顯示，正常14例（21.2%），異常52例（78.8%），其中毛糙 2例（3.0%），斑塊 4例（6.1%），硬化 12例（18.2%），狹窄 18例（27.3%），閉塞 16例（24.2%）。

2.4 病原菌培養及藥敏結果

2.4.1 病原菌培養結果 結果顯示，分離培養病原菌陽性46例（69.7%），陰性（細菌和真菌均未見生長）20例（30.3%）；單一感染34例（73.9%），混合感染12例（26.1%）（病原菌種類≥2種）；分離培養病原菌共 62株，G+菌 36株（58.1%），G-菌 24 株（38.7%），真菌 2 株（3.2%），其中 G+球菌32株 （51.6%）[葡萄球菌16株 （25.8%）， 腸球菌10株（16.1%），鏈球菌 6 株（9.7%）]，G+桿菌 4 株（6.5%），G-菌詳細分布情況見表1。Ⅰ級4例（大腸埃希菌和葡萄球菌各占2例）；Ⅱ和Ⅳ級主要是G+菌感染，葡萄球菌為主（57.1%）；Ⅲ級主要是G-菌感染，普通變形桿菌為主（40.0%）。Ⅱ～Ⅳ級均是混合感染，均合并G+菌感染。本研究未進行厭氧菌培養。

表1 24株G-菌分布情況

2.4.2 病原菌藥敏結果 G+菌敏感的抗菌藥物依次為萬古霉素、磺胺類、利奈唑烷等，但對頭孢菌素、氯霉素、喹諾酮類、氨基糖苷類等耐藥；G-菌敏感的抗菌藥物依次為亞胺培南、氨基糖苷類、第2、3代頭孢菌素、碳青霉烯類和β-內酰胺酶抑制劑等，但對第1代頭孢菌素及青霉素類等耐藥；混合感染比單一感染的多重耐藥菌株所占比例高。

3 討論

國內外大量資料已證實，糖尿病患者年齡、病程是DF發病的危險因素[3]。本研究發現70～80歲年齡組的發病率最高，50歲以上占全部DF患者的89%，且隨著年齡的增加，其發病率呈上升趨勢。本研究還發現DF患者的糖尿病病程平均（8.6±7.5）年，其中絕大多數病程在10年以上。雖然糖尿病患者的年齡和病程與DF發生相關，但這些危險因素在預防DF發生中是很難改變的。

絕大部分DF患者血糖水平控制不佳。長期的高血糖可通過激活多元醇通路而促進山梨醇的生成，增加神經細胞骨架蛋白的糖化，下調Na+/K+-ATP酶的活性，抑制細胞的生長，而促進細胞的凋亡。長期的高血糖可引起糖化血紅蛋白的升高，一方面影響血紅蛋白與2，3-DPG的結合，通過上調血紅蛋白與氧的親和力、抑制其攜氧能力而造成組織局部缺氧，最終可導致細胞凋亡[4]；另一方面也可刺激血管平滑肌細胞的增生而促進血管的收縮，同時還可促進毛細血管內皮細胞的功能障礙，造成毛細血管基底膜增生而使管腔變窄，最終可導致下肢局部營養供給發生嚴重障礙。長期的高血糖通過上述機制導致神經病變和（或）血管病變的發生，可積極促進DF的發生，因此，糖尿病患者血糖水平控制不好是DF的危險因素[5-6]。有報道，HbAlc每增加2%，其DF的發生率就增加1.4～1.5倍[7]。本研究顯示DF患者 HbAlc平均為（10.7±3.6）%，比正常值（3%～6%）增高，與大多研究結果一致[8]。故積極控制好血糖水平是預防DF的重要措施。

糖尿病周圍血管病變（PAD）是DF和截肢發生的獨立危險因素，有研究表明截肢的DF患者中大約有50%存在PAD[9]，PAD的嚴重程度是決定DF患者是否進行截肢、決定截肢平面以及傷口可否愈合的主要因素。而眾多臨床和動物實驗研究表明血脂代謝紊亂又是PAD的獨立危險因素[10]，本研究也發現DF患者（60.6%）存在血脂異常，TG和TC升高、HDL-C降低（18.2%）。血脂代謝紊亂可促進中、小動脈粥樣硬化及血栓形成，引起血管腔狹窄或阻塞，增加血液粘度導致微循環障礙，造成下肢局部缺血、潰爛、感染及壞疽，最終導致DF的發生。故積極糾正糖尿病患者的血脂代謝是預防DF比較重要的措施之一。

雖然感染不是DF患者截肢的直接原因，但感染可以加重神經和血管病變，故加強對DF患者感染的控制是很重要的措施。本研究分離培養病原菌62株，以單一感染為主（51.5%），這與既往報道以多重感染為主不一致[11-12]，可能與本研究未進行厭氧菌培養而降低了混合感染的陽性檢出率有關。本研究顯示真菌的檢出率低（3.2%），這與大多數研究結果相一致。本研究還顯示，DF以G+菌感染為主（58.1%），這與周麗杰等[11]報道的結果一致，而與金虹飛等[13]以G-菌為主的報道不一致，這說明病原菌在不同地區存在著一定的分布差異，臨床醫師應該根據當地病原菌的分布特征而采取相應的治療措施。

本研究還發現，DF的病原菌分布與DF分級有關，II和IV級以G+菌感染為主，III級以G-菌為主；Ⅱ～Ⅳ級均為混合感染，其分布的菌種均不同但都合并G+菌感染，這與徐靈芝等[14]的報道不一致。本研究發現，以葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌為主的G+菌，敏感的抗菌藥物依次是萬古霉素、磺胺類、利奈唑烷等，但對頭孢菌素、氯霉素、喹諾酮類及氨基糖苷類等耐藥；以普通變形桿菌和大腸埃希菌為主的G-菌，敏感的抗菌藥物依次是亞胺培南和氨基糖苷類等敏感，但對第1代頭孢菌素及青霉素類等耐藥。臨床醫師應根據細菌培養及藥敏試驗選擇敏感的抗菌藥物。但因本研究未進行厭氧菌的培養，如抗菌效果不好，或感染局部有明顯惡臭味，應注意加用抗厭氧菌的藥物。

在DF感染的治療中，如果保持DF患者淋巴細胞總數＞1.5×109/L，血清總蛋白＞62 g/L，白蛋白＞35 g/L，則可積極促進DF潰瘍的愈合。血清白蛋白水平的降低可代償性地促進肝臟合成脂蛋白，加重其血脂紊亂，機體免疫防御功能下降，感染增加。本資料結果顯示，DF患者血清白蛋白平均為（31.7±7.3）g/L，總白蛋白水平低，這與大多數報道一致。因此，應注意積極加強DF患者的營養給予，促進DF潰瘍的愈合，這是預防DF壞疽的重要措施之一。

研究報道，DF患者在機體發生嚴重感染時白細胞總數和中性粒細胞分類計數可出現不升高或升高不明顯現象[15]。 本研究顯示 DF 患者白細胞總數為（10.8±7.2）×109/L，中性粒細胞分類計數為（71.7±14.6）%，這可能與DF患者潰瘍局限化、糖尿病史較長、機體免疫功能下降等因素有關[16]。因此，糖尿病患者一旦發生感染，應及時對其潰瘍分泌物進行病原菌培養和藥敏試驗，早日確診斷而采取針對性抗感染治療，這是預防DF的重要措施之一。

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