Dynesys治療退行性腰椎疾病初期療效分析

陳 宇 畢 擎 章水均

浙江省人民醫(yī)院骨科，浙江杭州 310014

目前在我國，對于腰椎退行性疾病及腰椎不穩(wěn)的手術(shù)治療方法，主要為脊柱融合手術(shù)。但現(xiàn)在有較多證據(jù)證明，在腰部融合術(shù)后，患者脊柱的生物力學(xué)較之前有所改變，并因此可導(dǎo)致相鄰節(jié)段的退行性改變加速，再次復(fù)發(fā)腰椎不穩(wěn)和椎管狹窄，并存在釘棒系統(tǒng)斷裂，假關(guān)節(jié)的形成等一系列風(fēng)險。在此背景下，一些專家嘗試探索新的有效穩(wěn)定脊柱的方法，即非融合技術(shù)。“動態(tài)穩(wěn)定”或“軟穩(wěn)定”的概念遂提出，并得到了越來越多關(guān)注[1]。后路中和固定系統(tǒng)（dynamic neutralization system，Dynesys）[2-3]作為一種腰椎后路動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，主要用于治療腰椎退行性疾病，其彈性固定的設(shè)計不僅保留了脊柱的活動功能，同時也減少了鄰近節(jié)段的載荷傳遞，為椎間盤病變的修復(fù)創(chuàng)造有利條件。本研究對17例使用Dynesy系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病的患者，術(shù)后隨訪6～13個月，取得了比較滿意的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年4月～2012年10月浙江省人民醫(yī)院骨科因腰腿痛行腰椎后路減壓Dynesys內(nèi)固定術(shù)患者17例，所有患者堅持定期隨訪至少2次，其中男11例，女6例；年齡31～55歲，平均42歲。所有患者中，1例患者診斷為單純腰椎間盤退變，無腰椎間盤突出及椎管狹窄的影像學(xué)改變；4例患者診斷為腰突癥髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)，12例患者診斷為腰突癥同時伴有椎管狹窄。 固定節(jié)段：L3～4共 3例，L4～5共9例，L5～S1共5例，均為單節(jié)段固定，無兩節(jié)段及以上固定。術(shù)后隨訪6～13個月，平均10個月。術(shù)前評估包括病史采集、體格檢查、術(shù)前輔助檢查（腰椎正側(cè)X線，腰椎CT，腰椎 MRI平掃）。術(shù)前視覺模擬評分（VAS）（8.4±1.5）分。術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)（67±23）%。12例患者選擇椎板間開窗減壓，同節(jié)段Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定；5例患者選擇半椎板切除減壓，同節(jié)段Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定。本次調(diào)查經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，所有入選患者均被告知相關(guān)情況并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者靜脈麻醉后，體位取俯臥位，墊高髂棘及胸部以使腹部懸空，以保持腰椎正常生理前凸并避免腹腔受壓而導(dǎo)致術(shù)中出血過多。術(shù)前C型壁X線機常規(guī)透視定位病變節(jié)段。手術(shù)切口取腰椎后正中入路，沿著腰椎棘突頂點作正中線切開，切口較計劃手術(shù)節(jié)段向頭端和尾端各延長一個節(jié)段長度。將肌肉從棘突上剝離推開。以“人”字棘頂點或上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突上1/3水平線的交點作為進針點[4]，期間必須保證小關(guān)節(jié)的完好。使用開路椎做椎弓根孔道皮質(zhì)開口，使用椎弓根探子建立椎弓根螺釘孔道，根據(jù)椎體尺寸置入適當(dāng)長度的椎弓根釘（35、40、45、50、55 mm）。 置入椎弓根釘后C型壁X線機常規(guī)透視正側(cè)位確定位置良好，避免進入椎管損傷神經(jīng)。常規(guī)減壓，選擇椎板部分切除開窗減壓或半椎板切除減壓，以保證椎管及神經(jīng)根減壓充分為原則。減壓完成后，在腰椎自然生理曲度時分別測量兩側(cè)螺釘之間的長度，按各自所測長度截取相應(yīng)的椎間套管。將PET繩索套入聚脂套管和上下椎弓根螺釘之間，末端只需留下約10 mm長功能區(qū)。收緊PET繩索，用小螺釘鎖牢。最后確定Dynesys安置妥當(dāng)，檢查器械無誤后，沖洗傷口，放置引流管，閉合切口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素與抗血栓藥，可加用止痛劑、激素和脫水劑。患者術(shù)后24～36 h拔除引流管，如一般情況良好，術(shù)后2 d可臥床做下肢康復(fù)訓(xùn)練，5 d后在腰圍保護下行適當(dāng)下床活動。佩戴腰圍至術(shù)后6周。術(shù)后1周攝腰椎正側(cè)位X線片及腰椎CT，術(shù)后6周、3、6、12個月復(fù)查隨訪時，攝腰椎正側(cè)位X線片和腰椎動力位X線片。

2 結(jié)果

手術(shù)時間115～194 min，平均144 min。術(shù)中失血190～440 mL，平均264 mL。術(shù)后均無切口感染，無脊髓神經(jīng)損傷癥狀，無腦脊液漏，無內(nèi)固定物斷裂失效征象。所有17例患者全部獲得隨訪，術(shù)后隨訪6～13個月，平均10個月。VAS 疼痛評分（0～10）：術(shù)前（8.4±1.5）分；術(shù)后（2.7±2.1）分，術(shù)后與術(shù)前相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。Oswestry功能障礙指數(shù)：術(shù)前（67±23）%，術(shù)后（29±19）%，術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對所有患者按照中華醫(yī)學(xué)會腰背痛手術(shù)評定標準進行評級：所有術(shù)前癥狀均緩解及消失共11例（優(yōu)）；術(shù)前主要癥狀和體征改善共5例（良）；患者部分術(shù)前癥狀有顯著改善1例（可）。手術(shù)有效率達到100%，癥狀改善優(yōu)良率達到94%?；颊咝g(shù)后1周攝腰椎正側(cè)位X線片及腰椎CT，術(shù)后復(fù)查隨訪時攝腰椎X線片，部分仍有腰腿疼痛患者攝腰椎MRI檢查。影像學(xué)檢查顯示，固定位置準確，在所有的病例中，無螺釘松動或斷裂失效；減壓的腰椎穩(wěn)定，生理曲度基本恢復(fù)正常，手術(shù)固定節(jié)段及其相鄰的椎間盤未見進一步退行性改變，未見椎管狹窄改變。

3 典型病例

3.1 典型病例1

患者女，39歲，腰痛伴左下肢麻木1年，加重2月，術(shù)前腰椎 MRI提示 L4/5椎間盤突出（見圖 1a、1b）。 行 L4～5椎板開窗減壓髓核摘除同時行L4～5節(jié)段Dynesys內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后6周腰痛及左下肢麻木癥狀完全消失，術(shù)后3個月腰椎X線正側(cè)位片提示內(nèi)固定在位，椎間隙無明顯改變（見圖1c、d）。

3.2 典型病例2

患者男，55歲，反復(fù)腰痛伴右下肢麻木7年，加重1年，術(shù)前腰椎MRI提示L4/5椎間盤突出明顯，壓迫神經(jīng)（見圖2a、2b）。 行 L4～5椎板部分切除減壓髓核摘除同時行 L4～5節(jié)段Dynesys內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者腰痛癥狀明顯緩解，右下肢麻木較術(shù)前改善。術(shù)后1周腰椎X線片（圖2c、2d）及腰椎CT（圖 2e、2f）提示內(nèi)固定在位，位置良好，L4/5椎間盤突出較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個月腰椎 MRI（圖2g、2h）提示 L4/5椎間盤無明顯突出，椎間隙無狹窄。

圖1 典型病例1患者影像學(xué)資料

圖2 典型病例2患者影像學(xué)資料

4 討論

4.1 Dynesys的原理及生物力學(xué)

Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是一種經(jīng)椎弓根固定的動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。該系統(tǒng)由國外學(xué)者在20世紀90年代初研制[5]，1994年開始正式投入臨床使用，目前主要在歐洲各個國家使用廣泛。拒統(tǒng)計，截止2012年底，全球使用Dynesys的手術(shù)已經(jīng)超過28 700例，是目前世界上使用數(shù)量最多、時間最長的腰椎后路非融合內(nèi)固定裝置。Dynesys由鈦合金椎弓根螺釘，合成聚酯的套管及聚對苯二甲酸乙酯（PET）繩索構(gòu)成，通過使用套管、繩索將椎弓根螺釘固定連接，使整個連接結(jié)構(gòu)沒有任何金屬構(gòu)件。Dynesys系統(tǒng)重新恢復(fù)了脊柱的序列和穩(wěn)定，抑制了相應(yīng)節(jié)段之間的過度活動。脊柱的載荷平均分配到了Dynesy系統(tǒng)和患者的脊柱節(jié)段，在活動時避免了常規(guī)融合手術(shù)造成的應(yīng)力集中。Dynesys的椎弓根螺釘與用于融合的椎弓根釘相比，其螺紋更深，能與椎體更牢固的結(jié)合，能給予極強的把持力，避免在椎體活動過程中出現(xiàn)松動失效。固定在椎弓根釘之間的套管在脊柱背伸時起到支撐作用，保證相應(yīng)椎體間的距離，補充了小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的作用。Dynesys的繩索連接了套管與椎弓根螺釘，本身的活動性保證了脊柱正常的屈曲運動，起到了補充脊柱后柱韌帶（棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶）的作用。在釘子和套管繩索結(jié)構(gòu)中的動力性“推-拉”關(guān)系使關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，維持椎體于正常位置。該系統(tǒng)減少了椎體間活動，使其更符合生理特性，減少了屈曲、旋轉(zhuǎn)、剪切的力量，在整體上減少了椎間盤承受的載荷。

4.2 Dynesys使用的適應(yīng)征及禁忌征

Dynesys目前主要用于保守治療失敗的腰腿痛患者[6]。對于有腰椎不穩(wěn)的腰突癥或腰椎退行性改變的患者，或者需行較多椎板切除減壓的椎管狹窄患者，使用Dynesys可達到良好的治療效果[7]。推薦的適應(yīng)征中，筆者認為需要引起重視的是：①所有使用對象必須是已發(fā)育成熟的脊椎；②對于椎體滑移患者，其滑脫必須小于Ⅱ度，并為單純向前滑移；③對于需全椎板減壓，減壓范圍累及小關(guān)節(jié)突的椎管狹窄患者，脊柱不穩(wěn)較嚴重，使用Dynesys需謹慎；④對于腰突癥髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)患者及融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性改變的患者，Dynesys是較好的選擇[2]。

對于Dynesys使用的禁忌征，主要包含以下方面：①患有嚴重的骨質(zhì)疏松癥的患者；②Ⅱ度以上的椎體滑移的患者；③較嚴重的脊柱側(cè)彎的患者（Cobb角＞10°）④病變范圍局限在一側(cè)，手術(shù)方案為行單側(cè)內(nèi)固定的患者；⑤除腰椎外的其他椎體病變的患者；⑥新鮮骨折脫位，近期或現(xiàn)存感染，手術(shù)節(jié)段有骨腫瘤的患者；⑦既往行腰椎融合，融合節(jié)段復(fù)發(fā)的患者；⑧椎弓根釘安裝困難的患者[8]。

4.3 Dynesys固定的治療效果

臨床上對合適的動態(tài)固定的要求是：能在恢復(fù)節(jié)段間正常的活動度的同時，充分保證脊柱的穩(wěn)定。Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定作為目前最成熟的腰椎非融合內(nèi)固定裝置，其臨床效果明顯。國外曾有研究，對25例使用了Dynesys治療的患者的臨床療效進行為期2年的隨訪調(diào)查[9]。結(jié)果顯示，Dynesys治療組的治療效果與行腰椎融合手術(shù)組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，并且對于年齡相對較大患者，其并發(fā)癥更少，Dynesys固定系統(tǒng)保留了部分腰椎的活動度，防止臨近節(jié)段的退變加速。Putzier等[7]對單純髓核摘除組與加用Dynesys固定組進行了34個月的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)加用Dynesys固定組臨床效果優(yōu)于單純髓核摘除組。兩組患者術(shù)后3個月其VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)均明顯改善，但單純髓核摘除組部分患者在隨訪過程中出現(xiàn)了椎間隙狹窄，腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)，臨近節(jié)段退變等改變。而固定組未出現(xiàn)上述改變，且螺釘位置良好，未出現(xiàn)松動斷裂失效。Schmoelz等[10]通過6例取自尸體的腰椎在體外對Dynesys進行了對照研究。他觀察了正常脊柱組，中間節(jié)段骨折脊柱組，Dynesys固定脊柱組及堅強內(nèi)固定脊柱組在靜止及運動時的椎體間載荷的區(qū)別。通過實驗結(jié)果，筆者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)釘-棒系統(tǒng)固定和Dynesys動態(tài)固定比較，其脊柱在活動和靜止時的穩(wěn)定性無統(tǒng)計學(xué)差異。同時，還發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)釘-棒系統(tǒng)固定組和Dynesys固定脊柱組均能較好的降低椎體間載荷，與非內(nèi)固定組相比有顯著性差異。因此，筆者認為Dynesys在保證椎體間活動度，減少椎體間載荷的同時，其在維持椎體穩(wěn)定性的效果上與傳統(tǒng)釘-棒固定系統(tǒng)作用相當(dāng)。另一項研究表明，Dynesys對椎體活動度的保留上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)非彈性內(nèi)固定，同時其椎弓根螺釘?shù)睦慰砍潭扰c傳統(tǒng)堅強內(nèi)固定相當(dāng)[11]。Yu等[12]通過對使用Dynesys固定及傳統(tǒng)融合內(nèi)固定的病例進行了3年的隨訪對照研究。研究結(jié)果表明，兩組患者的腰椎活動度均有一定程度上的減少，但融合組的活動度丟失更多。在疼痛緩解方面，兩組患者術(shù)后腰腿疼痛均得到明顯緩解，但Dynesys組的疼痛改善更明顯，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究中，患者的術(shù)后VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)均明顯改善，臨床癥狀緩解明顯，術(shù)后各時間段的椎間隙高度無明顯變化，未見椎間隙狹窄和鄰近節(jié)段退變，手術(shù)近期療效顯著。認為椎間隙高度能夠保持無明顯改變是因為BET套管在兩椎弓根螺釘間起到了支撐作用，與融合相比，患者固定椎體的活動度得到一定程度的保留，這有利于減少相鄰節(jié)段的椎間盤負荷，同時也為以后再次手術(shù)翻修提供了可能[13-15]。

綜上所述，非融合技術(shù)的出現(xiàn)，給我們在臨床上治療腰椎疾病帶來了更多的選擇。Dynesys作為新興的非融合技術(shù)，近期療效顯著。與融合技術(shù)相比，Dynese在改善脊柱不穩(wěn)的同時，保留了椎體間的活動度，并可避免剛性固定帶來的假關(guān)節(jié)形成及相鄰節(jié)段的加速退變。目前，Dynesys在我國仍處于初期階段，遠期療效的評估仍待進一步研究。

[1]郝永宏，鄧樹才.腰椎非融合技術(shù)[J].中華骨科雜志，2008，28：596-597.

[2]Schwarzcnbach O，Berlcmann U，Stoll TM，et al.Posterior dynamic stabilizztion systems：DYNESYS [J].Orthop Clin North Am，2005，36（3）：363-372.

[3]Stoll TM，Dubois G，Schwarzcnbach O.The dynamic neutralization system for the spine：a multi-center study of a novel non-fusion system[J].Eur spine J，2002，11（2）：170-178.

[4]Gaines RW.The use of pedical-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82（10）：1458-1476.

[5]Cienciala J，Chaloupka R，Repko M，et al.Dynamic neutralization using the Dynesys system for treatment of degenerative disc disease of the lumbar spine[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，77（3）：203-208.

[6]Freudiger S，Dubois G，Lorrain M.Dynamic nrutralization of the lumbar spine confirmed on a new lumbar spine simulator in vitro[J].Arch Orthp Trauma Surg，1999，119（3-4）：127-132.

[7]Putzier M，Schneider SV，F(xiàn)unk J，et al.Application of a dynamic pedicle screw system （DYNESYS）for lumbar segmental degenerations-comparison of clinical and radiological results for different indications[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，2004，142（2）：166-173.

[8]Sengupta DK，Mulholl RC.Fulcrum assisted soft stabilization system：a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain[J].Spine，2005，30（9）：1019-1029.

[9]譚榮，鄒德威.世界脊柱非融合功能重建學(xué)會第七屆年會會議紀要[J].中國脊柱脊髓雜志，2007，17（7）：555-556.

[10]Schmoelz W，Huber JF，Nydegger T，et al.Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effects on adjacent segment：an in vitro experiment[J].J Spinal Disord Tech，2003，16（4）：418-423

[11]Schmoelz W，Erhart S，Unger S，et al.Biomechanical evaluation of a posterior non-fusion instrumentation of lumbar spine[J].Eur Spine，2011，21（5）：939-945.

[12]Yu SW，Yen CY，Wu CH，et al.Radiographic and clinical results of posterior dynamic stabilization for the treatment of multisegment degenerative disc disease with a minimum follow-up of 3 years[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（5）：583-589.

[13]鄒鳳娥，盧書文，王青松，等.胸腰椎骨折釘棒內(nèi)固定術(shù)患者圍手術(shù)期的康復(fù)護理路徑[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（7）：112-114.

[14]倫保國，梁學(xué)，陳長青，等.通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23（2）：23-25.

[15]劉大鵬，張永興，張海濤，等.椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（10）：12-15.