早期腸內營養支持聯合生長抑素對胰腺手術患者術后康復的影響

楊 垚

重慶醫科大學附屬成都第二臨床學院 成都市第三人民醫院普外科，四川成都 610072

胰腺分泌功能對于血糖和營養物質的吸收和分解有著重要的作用，當胰腺癌發生后鹿的飲食和生活習慣方面要多加強注意[1]。胰腺癌在手術之后早期的消化系統和內分泌系統的影響較大，其屬于惡性程度最高的腫瘤類型之一，5年生存率約為3%[2]。胰腺癌是胰腺常見的惡性腫瘤，其大多是以胰頭癌比例較高，手術是治療胰腺癌的有效防范，但是由于胰腺癌術前可能出現營養不良狀態，術中的創傷和術后禁食，可能嚴重影響患者術后功能的恢復[3]。胰腺癌在近年來發生率明顯升高，患者往往出現厭食、腹部飽脹感、疼痛及上消化道梗阻進而引起影響營養物質的攝入和吸收，患者往往在術后出現不程度的營養不良和免疫功能降低等[4]。為提高胰腺癌術后機體免疫能力和生活質量，現對胰腺手術患者臨床情況進行匯總分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成都市第三人民醫院2008年1月～2013年2月收治的胰腺癌患者60例臨床資料進行匯總分析，依據腸道營養措施不同進行臨床分組。腸內營養組30例，其中男19 例，女 11 例，年齡 35～75 歲，平均（52.3±11.4）歲；病理學分型：導管細胞癌5例，腺泡細胞癌3例，高分化腺癌12例，中分化腺癌8例，黏液性囊腺癌2例；病程1～11個月；癌灶位置胰腺頭部14例，胰腺壺腹周圍癌16例。腸外營養組30例，其中男18例，女12例，年齡36～77歲，平均（53.8±11.8）歲；病理學分型：導管細胞癌 6例，腺泡細胞癌4例，高分化腺癌11例，中分化腺癌8例，黏液性囊腺癌1例；病程2～12個月；癌灶位置胰腺頭部15例，胰腺壺腹周圍癌15例。兩組年齡、性別構成比例、病理學分型、病灶位置、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸外營養組 給予100 g/L葡萄糖1500 mL，同時交替為患者靜脈滴注白蛋白和血漿。

1.2.2 腸內營養組 患者在手術結束后首先給予常規的生長抑素（四川天臺山藥業，0.25 mg/支）3～5 d，和 250～500 mL生理鹽水持續的靜脈滴注，12 h/次。手術過程中放置鼻腸管，保持鼻腸管頂端達到十二指腸降段或者胃腸吻合口遠側25～30 cm以下，在手術后6 h開始實施早期的腸內營養支持，連續腸內營養支持3～5 d，最長時間不超過7 d，起初先將葡萄糖鹽水1～2 d通過鼻腸管滴入，保持滴入速度在 20～60 mL/h，總量為 500～1000 mL/d，然后滴注腸內營養劑瑞素（華瑞制藥公司），低速根據患者臨床耐受情況進行調整，總量保持在500～1200 mL/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組胰腺癌患者術后1、15 d血紅蛋白 （Hb）、血漿蛋白（PP）、血清白蛋白（ALB）情況。

1.3.2 觀察兩組胰腺癌患者氮平衡、肌酐升高指數、血漿皮質醇、血糖、血漿胰島素情況。

1.3.3 觀察兩組胰腺癌術后 1、15 d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM變化情況。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胰腺癌患者術后1、15 d血紅蛋白、血漿蛋白、血清白蛋白情況

腸內營養組術后15 d Hb、PP、ALB均明顯優于腸外營養組，差異均有統計學意義（t=3.81、3.06、2.82，P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組胰腺癌患者術后1、15 d血紅蛋白、血漿蛋白、血清白蛋白情況（g/L，±s）

表1 兩組胰腺癌患者術后1、15 d血紅蛋白、血漿蛋白、血清白蛋白情況（g/L，±s）

注：與腸外營養組術后 15 d 比較，▲P ＜ 0.05；Hb：血紅蛋白；PP：血漿蛋白；ALB：血清白蛋白

腸外營養組術后1 d術后15 d腸內營養組術后1 d術后15 d 30 30 115.4±10.0 130.8±9.8 116.7±9.2 121.4±9.3▲55.1±3.7 60.4±4.1 54.8±4.2 63.8±4.5▲29.4±5.4 32.6±5.6 29.5±6.1 36.9±6.2▲組別 例數HbPPALB

2.2 組胰腺癌患者氮平衡、肌酐升高指數、血漿皮質醇、血糖、血漿胰島素情況

腸內營養組氮平衡、肌酐升高指數、血漿皮質醇、血糖、血漿胰島素均明顯優于腸外營養組，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組胰腺癌患者氮平衡、肌酐升高指數、血漿皮質醇、血糖、血漿胰島素情況（±s）

表2 兩組胰腺癌患者氮平衡、肌酐升高指數、血漿皮質醇、血糖、血漿胰島素情況（±s）

腸外營養組腸內營養組t值P值30 30 3.7±1.3 4.9±1.1 3.86＜0.05 49.8±4.2 58.9±4.4 8.19＜0.05 665.9±65.1 768.7±70.3 5.88＜0.05 4.4±0.6 3.8±0.2 5.20＜0.05 13.2±3.0 10.6±2.9 3.41＜0.05組別 例數 氮平衡（g/d）肌酐升高指數血漿皮質醇（nmol/L）血糖（mmol/L）血漿胰島素（U/L）

2.3 胰腺癌術后1、15d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的變化情況

腸內營養組術后15 d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM明顯優于腸外營養組，差異均有統計學意義 （t=2.60、3.70、3.76，P ＜ 0.05）。 見表3。

表3 胰腺癌術后1、15d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的變化情況（g/L，±s）

表3 胰腺癌術后1、15d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的變化情況（g/L，±s）

注：與腸外營養組術后15 d比較，★P＜0.05

腸外營養組術后1 d術后15 d腸內營養組術后1 d術后15 d 30 30 2.3±0.4 2.6±0.2 2.2±0.3 2.9±0.6★10.3±1.4 12.2±1.1 10.2±2.0 13.8±2.1★0.9±0.4 1.4±0.3 0.8±0.4 1.8±0.5★組別 例數IgAIgGIgM

3 討論

胰腺是人體重要的消化器官，其解剖位置深在，結構特殊，具有復雜的內分泌和外分泌功能。胰腺分泌的胰液主要成分是胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶等各種酶蛋白[5]。胰腺的外分泌功能的調節包括體液調節和神經調節，其過程較為復雜，胃腸激素之間會相互影響，神經和激素之間有很好的協同作用，迷走神經或者膽堿能神經等共同組成調節胰腺外分泌功能的基礎[6-7]。神經調節中以迷走神經對于胰腺外分泌調節具有重要的臨床意義，在體液調節方面，主要參與胰腺外分泌調節激素和活性肽類物質較多。胰腺的外分泌功能主要受到頭期、胃期、腸期的刺激調節[8-9]。頭期主要是中樞神經系統的控制，反射穿出的迷走神經，其直接作用在胰腺，另外也可以通過胃酸分泌對胰腺進行刺激，釋放促胰液素和膽囊收縮素釋放，進而在胰腺起作用[10-11]。胃期通過迷走神經-迷走神經反射-胃胰反射途徑，作用于胰腺，促進胰腺分泌，胃酸在進入十二指腸后，對小腸黏膜進行刺激，促進促胰液素和膽囊收縮素的分泌，進而促進胰腺液體分泌增加[12-13]。其中腸期胰液分泌是胰腺分泌活動中最為重要的環節，食物在進入小腸之后，蛋白質、脂肪和胃酸通過復雜的網絡系統，主要包括激素、神經遞質產生局部胰腸反射，從而刺激胰腺分泌[14-15]。腸道黏膜主要是以腔內的營養作為主要的營養底物，腸道黏膜屏障和免疫屏障可能受到損傷，可能導致腸道內的菌群發生失調，腸道功能紊亂，不利于術后功能狀態恢復[16-17]。胰腺癌患者本身就伴有不同程度的營養不良，患者在術后往往處于高代謝狀態，同時肝臟合成利用氨基酸的能力明顯降低，患者機體對于蛋白質的分解速度加快，往往可能出現負擔平衡，嚴重影響患者的機體狀態。目前針對胰腺外分泌調節機制較多，尤其是針對胰腺術后腸道營養支持方式的探討也隨之增多。腸外營養對于一些胰腺癌較為嚴重患者是一種機體常用的重要的營養支持方式，但是腸外營養很容易發生感染等并發癥，價格昂貴，患者的接受能力較差。腸內營養是通過鼻腸管將營養液滴注到腸內，可以有效地促進消化液的分泌，提高腸道的消化和吸收功能，有效地促進腸道蠕動和腸道功能的恢復，并且腸內營養可以降低肛門排氣和排便時間，有效地鞏固手術治療效果。腸內營養支持作為臨床常用的方式，其更加符合人體消化的生理過程。腸內營養在控制術后感染、保護胃腸道黏膜屏障、臨床支持效果、安全性、可行性等方面均有較大的優勢。胃腸外營養向腸內營養過渡，更加有利于維持腸道內微生態環境保持穩定性，保護腸道黏膜屏障，對患者的低蛋白血癥進行糾正，顯著地改善患者的營養狀況，防止術后感染的發生，降低胰腺癌死亡率。有研究認為，胰腺的早期腸內營養合適時機多是在胰腺術后72 h或者在患者排氣后[18]，但是也應注意早期應用腸內營養也可能產生一些列的并發癥，如胃癱、腸梗阻、腸瘺、胰瘺、血管出血等。有研究表明，腸內營養的操作簡便、安全，符合患者生理狀態需要和臨床治療的要求，患者容易接受，并且克服了以往腸外營養價格昂貴的缺點，利于患者術后早期腸蠕動的恢復，改善腸道黏膜功能的同時降低了術后惡心嘔吐、腹瀉、高血糖的發生[19]。但是同時也要注意對患者機體血糖狀態和生命體征的觀察，根據患者狀態酌情應用胰島素。本組中腸內營養劑為低脂無需消化可吸收的瑞素，一種以整蛋白為基礎的腸內營養制劑，其中每100 mL含蛋白質3.8 g，脂肪3.4 g，飽和脂肪酸1.6 g，不飽和脂肪酸1.3g，中鏈三酰甘油 1.2 g，碳水化合物 13.8 g，糖 0.5 g，其通過鼻空腸營養管輸入。瑞素中谷氨酰胺、精氨酸及短鏈脂肪酸不僅是免疫功能調節劑，同時也是腸黏膜營養底物，能夠對腸道內毒性物質進行清除，促進腸道黏膜生長。有資料顯示，瑞素不僅可以為腸道修復提供充足的底物，提高腸道內血液循環，利于腸道正常功能的恢復，同時期含有機體正常代謝需要的各種氨基酸和有益菌，利于腸道黏膜細胞的正常供給的恢復，在短時間內改善腸道黏膜的形態和功能，促進腸道神經肌肉活性的恢復，更加有效地改善腸道黏膜屏障功能，并且可以提高胰腺癌術后患者的機體耐受能力，降低胰腺癌對機體的負面影響[20-22]。同時通過腸內營養，瑞素可以有效地促進其在門靜脈吸收，從而利于肝臟功能的恢復，對胃酸進行中和，調整腸道內pH值，增加門靜脈系統血液循環，提高患者機體免疫能力。生長抑素屬于在人體胃腸道的激素，其可以對機體不同臟器生理功能進行抑制，尤其是對于胃腸道腺體分泌功能進行抑制，這種藥理特性可以有效地救治腸梗阻、腸外瘺、食道靜脈曲張破裂出血等。本組中通過腸內營養聯合生長抑素，可以有效地減少胃腸道和胰腺生理性分泌，促進胃腸道減壓，改善機體組織血液循環狀態和血管的通透性，降低因胰腺癌術后的應激狀態的負面影響，利于機體內狀態的維護，利于患者圍術期平安度過。術后密切觀察生命體征，主要是每15～30分鐘對血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度等進行觀察。一些患者往往由于胰腺癌手術患者往往因病情發展可能無法自理，可能出現一些緊張、沮喪、自卑等負面情緒，護理人員要加強患者的心理疏導工作，盡可能幫助患者宣泄負面情緒，提高患者面對胰腺癌術后恢復的信心，從而配合治療。保持胰腺癌患者病房內清潔、安靜的環境，加強患者手術切口皮膚護理，加強患者的飲食指導，盡可能應用高能量、高蛋白的食物，注意根據患者的病情特點調整體位變化，做好功能恢復護理工作。胰腺癌患者出院后要養成良好的生活習慣，尤其是要規律起居，切不可長期熬夜，注意多休息，盡量不要進行負重性活動。本研究結果表明，腸內營養組術后15 d Hb、PP、ALB均明顯優于腸外營養組，氮平衡、肌酐升高指數、血漿皮質醇、血糖、血漿胰島素均明顯優于腸外營養組，提示腸內營養支持可以促進腸道生理功能的恢復，對腸道黏膜屏障功能形成一定程度的保護，防止術后并發癥的發生，加快機體康復，保證圍手術期體液和電解質平衡狀態，改善氮平衡、肌酐升高指數、血漿皮質醇、血糖、血漿胰島素水平，維持機體內循環穩定狀態，在一定程度上和生長抑素的治療具有很好的協同和強化作用，提高了胰腺癌手術患者術后的恢復效率。另外本研究還發現，腸內營養組術后15 d免疫球蛋白IgA、IgG、IgM明顯優于腸外營養組，提示手術后胃腸功能運動恢復和胃腸移行性復合運動波，一般是在手術后6 h可以恢復。手術后胃腸道麻痹只是局限在胃和結腸，術后數小時內小腸功能已經逐步開始恢復，此時進行腸道營養支持，可以更好地促進機體免疫功能的恢復。

綜上所述，臨床觀察胰腺癌術后應用腸內全營養素聯合生長抑素，可以明顯改善胰腺癌術后患者的營養狀況，利于術后患者機體狀態的恢復和免疫功能的改善，降低感染等并發癥的發生，提高臨床治療效率，同時腸內營養患者營養素平衡全面，安全價廉，合理方便，對術后患者盡早康復提供了有效的保證。

[1]吳興茂，吉凱強，汪海源，等.全腸內營養對急性重癥胰腺炎的胰腺壞死性感染的預防作用的研究[J].中國現代醫學雜志，2013，23（4）：101-104.

[2]曾軼暉，蓋娟娟.中藥聯合腸內營養支持治療重癥急性胰腺炎的療效觀察[J].中國醫藥導刊，2010，12（5）：824-824，827.

[3]湯躍連.完全胃腸外營養及早期腸內營養對重癥急性胰腺炎的療效比較[J].中國醫藥導刊，2011，13（5）：773-774.

[4]藺軍，劉丕.早期腸內營養對重癥急性胰腺炎炎癥因子和腸通透性的影響[J].江西醫藥，2011，46（4）：308-309.

[5]張金良，陳強譜，重癥急性胰腺炎患者應用腸內營養和腸外營養所致并發癥的比較系統回顧和Meta分析[J].中華普通外科學文獻，2011，5（3）：59-61.

[6]朱利微，徐淑云，趙慶偉，等.重癥急性胰腺炎營養支持治療的研究[J].當代醫學，2011，17（7）：101.

[7]姜雯，郝偉，張風芝.不同方式營養支持對重癥急性胰腺炎患者血漿 DAO 及 D-乳酸水平的影響[J].山東醫藥，2010，50（43）：105-106.

[8]張勇勝，舒曉亮，鐘靜霞，腸外與腸內聯合營養治療重癥急性胰腺炎[J].第二軍醫大學學報，2011，32（7）：737-740.

[9]張麗梅.不同腸內營養途徑治療急性胰腺炎的臨床療效比較[J].中國健康月刊，2011，30（5）：123-124.

[10]呂萍，文嬌，劉慧希，等.個體化營養支持治療重癥急性胰腺炎20例效果觀察[J].齊魯護理雜志，2011，17（9）：6-8.

[11]馮秀生，尹福忠，索曉銘，等.早期腸內外營養支持治療重癥急性胰腺炎 51 例療效的對比研究[J].實用醫技雜志，2011，18（2）：191-192.

[12]李穎，方喜，吳俊偉.腸內營養對急性胰腺炎患者腸黏膜通透性及細菌移位的影響[J].中國現代普通外科進展，2010，13（12）：945-949.

[13]金如燕，王笑微，章賽珍，等.雙泵在胰腺癌合并糖尿病患者術后早期腸內營養中的應用[J].解放軍護理雜志，2009，26（7）：11-13.

[14]王廣勝.胰腺癌術后腸內營養護理的應用[J].中國醫藥導報，2013，10（9）：133-135.

[15]趙亮，于永福，李慧.腸內營養支持治療在肺癌化療病人中的臨床應用[J].腸外與腸內營養，2011，18（5）：281-283.

[16]李愛霞，張葉鋒，張轉玲.胰腺癌術后早期腸內營養治療的護理體會[J].當代醫學，2011，17（1）：120-121.

[17]蘇惠芳，龐旭峰，李艦.胰腺癌術后腸內營養護理[J].實用醫藥雜志，2010，27（8）：719-720.

[18]莫瑞祥，楊威，張慧明，等.早期腸內營養在47例重癥急性胰腺炎中的應用[J].廣西醫學，2012，34（10）：1362-1364.

[19]許文華.對重癥急性胰腺炎患者髓內營養護理研究[J].中國醫藥導報，2011，8（11）：101-102.

[20]張曉芳，邵冰峰，田思源.胰腺癌術后早期腸內營養的效果觀察及護理[J].護理實踐與研究，2012，9（22）：62-63.

[21]周家德.益生菌聯合早期腸內營養治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].現代醫院，2012，12（5）：70-71.

[22]曾悅，陸倫根，胰腺疾病和腸內營養支持治療[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2011，5（12）：3405-3408.