臂叢神經損傷后康復治療方案的探究

馬 亮 王 斌 尹佳麗 趙 慧 李建華 宮中平

1.河北省唐山市第二醫院康復科，河北省唐山 063000；2.河北省唐山市第二醫院手一科，河北省唐山 063000；3.河北省唐山市豐南區醫院骨二科，河北省唐山 063300

臂叢神經損傷是目前較常見的周圍神經損傷，它的致殘率較高，多發在青壯年，目前臂叢神經損傷仍然是醫學界很難攻克的難題之一。隨著醫療技術的進步，臂叢神經損傷患者通過手術，可以使患者臂叢神經功能得一定程度地恢復，然而術后的康復治療也很重要[1-2]。本研究通過對患者采取規范化的康復治療，從而觀察規范化的康復治療對患者的康復療效，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年12月由于各種原因所致臂叢神經損傷患者50例，隨機分為對照組和治療組，每組各25例。對照組男15例，女10例，年齡21～50歲，平均（36.7±6.0）歲，其中全臂叢損傷 10例，上干損傷 7例，束支部損傷8例；致傷原因：車禍18例，其他7例；文化程度：高中與以上10例，高中以下15例。觀察組男14例，女11例，年齡 20～49 歲，平均（36.9±5.9）歲，其中全臂叢損傷 10 例，上干損傷7例，束支部損傷8例；致傷原因：車禍19例，其他6例；文化程度：高中與以上9例，高中以下16例。兩組患者年齡、病傷性質、文化程度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。另外本研究經醫院倫理委員會通過，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組進行一般康復治療，即患者自己在家自行康復治療或當地治療。治療組在醫院康復部進行規定療程的規范化康復治療，具體方案包括以下6個程序步驟：

1.2.1 一般治療 就是給患者一定的心理輔導和讓患者在家中自己進行神經肌肉電刺激，但是具體的治療方法及步驟則嚴格按照醫師制訂的相關治療方案進行。患者根據醫生的指導，進行一些功能恢復的訓練，電療時間為每次30 min，功能訓練隨恢復情況來調整。

1.2.2 低頻的脈沖電療法 對患者使用低頻的脈沖電刺激儀，類型為處方脊髓型。脈沖電刺激儀的正極與負極分別放置于C5-T1和上肢5大神經及其相關支配肌肉部位，根據患者損傷的情況和手術的具體位置將低頻脈沖治療儀的強度調節到合適數值，還要結合患者所能承受的程度，1日進行2次治療，每次約持續0.5 h，并記錄患者的恢復情況[3]。

1.2.3 對患者進行中頻電療 使用中頻電治療儀KYP-4型或TAFC型（北京）。選好患者所需要進行治療的部位，將部位與墊片，電極板連接好，根據患者損傷情況和恢復情況，調節合適的強度，對患者進行治療，治療師也應該考慮患者的耐受情況，一般2次/d，每次20 min，并記錄患者的恢復情況。

1.2.4 運動療法治療 針對患者不同的損傷部位和不同術式制訂適合患者本人的訓練方案。①針對膈神經移位至肌皮神經患者采取深吸氣治療方案。醫務人員指導患者將肩部自然下垂，讓患者自己用健側手將患側的前臂抬起到屈肘位，這個過程中囑咐患者深吸氣。1天訓練2次，1次30個，還可以隨情況而增加。這個方法可以加強患者的膈神經對肌皮神經的支配，逐漸使患者過渡到自主屈肘，從而促進患者臂叢神經損傷恢復[4]。②對副神經移位至肩胛上神經的患者采取聳肩治療方案。醫務人員指導患者保持站立姿勢，使雙肩放松，自然下垂，兩眼目視前方，然后讓患者進行聳肩運動，且保持兩肩膀同時運動，然后進行肩部外展的鍛煉，2～3次/d，30個/次。這個訓練可以興奮運動神經元，從而有助于神經的恢復和再生，使患者副神經移位后所支配的神經得到恢復，可以順利地完成肩外展運動，促進患者臂叢神經損傷恢復[5]。③對健側頸7神經移位的患者來說，應該讓患者健側肢體做各種各樣的活動，同時讓患側肢體配合健側肢體模仿做相同的動作。醫務人員應指導患者健側位做夾持、抬臂、抬碗等的訓練，可以使用一些運動器材來幫助患者，每天訓練3～4次，每次200～300次。這樣通過這個方法可以興奮下運動神經元，從而促進患者的神經恢復促進患側神經所支配的肌肉的恢復。④還應該對除肩關節外的各個關節做定時被動活動和向心性按摩，這樣可以使患者關節和肌肉得到很好地保護，保證不萎縮和僵硬，促進患者臂叢神經損傷的恢復。

1.2.5 中醫推拿療法 中醫推拿治療方法中主要以按揉法為主，另外關節僵硬處則主要以被動手法及揉捏震動法等為主，同時摩擦法和牽引法也是其中較為重要的治療手法。每周進行3次治療，每次時間約半小時，并記錄患者的恢復情況。

本研究中患者的康復治療均以連續治療30 d為1個療程，所有患者均連續治療4個療程評估療效。另外所有患者在每個療程治療結束時均將低頻脈沖電刺激和中頻電療停止，間隔1周后再進行，而其他方面的治療則按常規進行。

1.2.6 心理療法 患者在受傷后，由于自己對自己病情不了解，很難忍受漫長的康復訓練，容易出現情緒低沉、抵抗治療的一系列表現，這就要求醫務人員主動認真的與患者溝通，耐心和患者分析他的病情，說明康復治療對他的有利之處，以及讓患者明白康復訓練可以很好地促進他身體的康復，讓患者了解更多的醫學知識，做好充分的心理準備，從而更好地配合醫生來進行康復訓練。醫務人員也應該多與患者家屬溝通，從而讓患者家屬也更好地幫助患者恢復[6-7]。

1.3 評價標準

本研究中的臂叢神經損傷情況根據2000年3月中華醫學會手外科學會召開的上肢功能評定標準專題研討會提出的方案進行評估[1]，評估項目為臂叢功能分值及神經電位恢復情況，臂叢功能分值與狀態成正比，即評估所得分值越高表示功能狀態恢復越好。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后臂叢功能分值比較

治療前兩組患者的全臂叢損傷、上干損傷及束支部損傷患者臂叢功能評估分值差異無統計學意義 （P＞0.05）；治療后治療組全臂叢損傷、上干損傷及束支部損傷患者臂叢功能評估分值均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），且觀察組治療后全臂叢損傷、上干損傷及束支部損傷患者臂叢功能評估分值均高于治療前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臂叢功能分值比較（分，±s）

表1 兩組臂叢功能分值比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

治療組（n=25）全臂叢損傷上干損傷束支部損傷對照組（n=25）全臂叢損傷上干損傷束支部損傷10 78 1 078 7.200±1.985 3.543±1.634 8.956±1.214 6.945±1.960 3.617±1.867 8.674±1.487 8.642±1.285*#6.732±1.189*#11.426±2.059*#7.182±1.012 4.225±1.893 9.895±2.278組別 例數 治療前 治療后

2.2 兩組患者治療后神經電位恢復情況比較

研究顯示，治療組治療后有19例再生神經動作電位，恢復率達到76%（19/25），而對照組中再生神經動作電位11例，恢復率為44%，兩組神經電位恢復情況差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組患者神經電位恢復情況比較

3 討論

臂叢神經損傷多由牽拉、絞傷、砸傷和對撞損傷所致，常常合并鎖骨骨折、上肢多發骨折、肋骨骨折、肩部損傷等，也可以是產婦分娩時意外造成牽拉傷所致。臂叢神經損傷是外科常見的疾病，由于生理解剖的特點，關于臂叢神經損傷的治療仍是臨床中難度較大的治療疾病，國內外近些年來出現較多關于本病治療的研究，技術也在不斷提升，而這均對改善臂叢神經損傷后的神經修復效果提供了必要前提，但患者過度依賴手術而忽視術后的康復治療，無法達到手術預期效果。本研究對臂叢神經損傷患者采用全面干預及多形式的治療方案進行干預，并取得了較佳的治療效果。

低頻脈沖電療法是近些年來臨床較為認可的一類治療方法，其主要為通過采用1000 Hz以下的脈沖電流來刺激患者從而達到預期治療效果的目的。本研究使用的是TENS21（日本），此種治療儀具有較為明顯的破壞膜極化狀態的優勢，因此對于神經肌肉組織的興奮作用極為突出，且其1000 Hz以下的低頻脈沖對于人體的作用效果較為明顯，另外，此類治療方式還具有改善患者微循環及鎮痛的作用，故對于神經損傷的效果較為明顯[8]。

中頻電療法是臨床中較為常用的另一類治療方法，其治療的脈沖電流頻率在1000～100 000 Hz，且其主要為正弦交流電，另外，本種電流頻率往往需要連續多個刺激治療方可達到預期的刺激作用，且其對變性的神經肌肉的興奮效果明顯好于低頻脈沖，同時其作用深度也更大，故作用單位相對更廣。鑒于此種優勢，故聯合中頻與低頻脈沖電療可達到互補的效果，因此對于神經受損的效果也更為突出。

運動療法治療。對每一位臂叢神經損傷后的患者設計一套行之有效的運動治療計劃，根據患者損傷后遺留的功能障礙的不同和手術方式選擇的不同，針對性地對患者制訂個異化的治療方案，上肢功能訓練會針對上肢神經所支配的各個部分的肌肉。關節活動度練習主要為依次采用主動、被動和助力等方式進行治療干預，并且在干預的過程中要充分注意關節活動度受限，并以此來制訂關節活動的方向與范圍，并且采用循序漸進的方式進行干預治療。

中醫推拿療法則是采用中醫手法治療方式對患者的人體進行刺激治療方式，其對于引發機體的組織纖維發生生理反應具有較佳的效果，并且其對于體液的調節也有較為明顯的作用，故對于機體受損部位的治療作用較好，另外其對于神經系統也有較高的興奮作用，并且其改善微循環及肌肉攣縮的功效也有助于改善受損神經的功能，故對于臂叢神經損傷的治療效果相對較佳[9]。心理方面的輔導也是必要的，因為只有患者充分理解治療的優點和好處，明白自己的病情和狀況，才會積極的配合治療，達到最好的效果[10]。

本文通過研究發現，對患者以規范化的康復治療方案進行干預，主要為輔以低中頻電療、運動功能訓練及推拿手法治療可進一步達到更加的效果，同時推拿療法及功能訓練不僅對于神經受損的改善效果較為突出，且對關節功能的改善也較佳，另外患者的微循環狀態也得到一定程度的改善，而這均是綜合效果較為突出的重要前提[11-12]，因此，且在促進神經再生和神經細胞修復、對防止肌肉萎縮，促進肢體功能恢復起到了至關重要的作用，值得臨床推廣。

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