85例黃體功能不全所致不孕的療效觀察

林秀英 孫玉紅 付建華

黃體功能不全(luteal phase defect)，指子宮內膜組織學變化晚于月經周期時相2 d以上者。反復出現的黃體功能不全可引起不孕，占女性不孕的3% ～4%，占復發性流產的5%［1］。臨床治療黃體功能不全的方法主要為促排卵治療和補充外源性孕激素，回顧性分析我中心自2010年1月至2012年9月采用上述兩種方法治療的黃體功能不全所致不孕的病例，探討兩者療效的差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年9月來我院治療的不孕患者，平均年齡27.9±2.72歲，排除其他因素所致不孕，同時排除甲狀腺功能低下及高泌乳素血癥所致黃體功能不足。男方精液常規化驗及精子形態學分析均正常。

1.2 方法 ①黃體功能不足的診斷方法:a.月經來潮12 h內行子宮內膜活檢，結果提示子宮內膜組織學變化晚于月經周期時相2 d以上者。b.血中孕酮濃度:排卵后5～9 d，隨機測定3次孕酮，3次測定的孕酮累計總量＜30 ng/ml，隨機測定濃度＜9 ng/。滿足一項即可確診。②治療方法:分為三組，第1組(35例):于月經第5天開始給予克羅米芬50～100 mg/d，口服，共服用5 d。第2組(30例):B超確認排卵后肌內注射黃體酮，20 mg/d，第3組(20例)B超確認排卵后使用黃體酮凝膠，90 mg/d，納入陰道。3組均在用藥后14 d測血HCG，陰性者停藥，陽性者第2組及第3組繼續用藥14 d，查B超，確定宮內妊娠后繼續服藥至孕12周。③孕期觀察:每次就診均詢問患者用藥后的不良反應，有無腹痛及陰道流血等先兆流產癥狀。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組分別從平均年齡、不孕年限、既往自然流產次數、治療周期數進行兩兩比較，均無明顯差別。(見表1)。

2.2 三組中克羅米芬組臨床妊娠率及早期流產率較高，分別為54.29%、11.43%，但與其他兩組比較，無統計學意義。但多胎妊娠率高于其他兩組，且有統計學意義。(見表2)。

2.3 三組中以克羅米芬組不良反應最少，肌內注射黃體酮組不良反應最多，以肌內注射部位疼痛最為明顯。(見表3)。

表1 患者一般情況

表2 各組妊娠情況

表3 各組不良反應

3 討論

黃體功能不全詳細機制十分復雜，傳統觀念認為，主要原因為黃體分泌孕酮不足，但隨著研究的深入，人們陸續發現卵泡期FSH分泌降低，LH脈沖釋放節律異常，LH和FSH排卵峰值不足，以及子宮內膜對孕酮反應性低下等，均可引起黃體功能不全［2］。

排卵前FSH分泌降低可能導致黃體功能不全是臨床上應用促性腺激素和氯米芬的理論基礎，二者可改善卵泡發育，增加FSH分泌，進而治療黃體功能不全。與促性腺激素相比氯米芬價格便宜，不易引起卵巢高刺激綜合征和多胎妊娠，是治療黃體功能不全的首選藥物。本研究中克羅米芬組妊娠率為54.29%，較黃體酮組高，可能與增加成熟卵母細胞數量，提高卵母細胞質量有關。多胎妊娠率為5.71%，且全部為雙胎，與相關報道氯米芬多胎妊娠率為5%(為正常妊娠2倍)相符［3］。流產率稍高于其他組，但無統計學意義。不良反應少，部分患者出現惡心、腹脹等卵巢過度刺激癥狀，但均為輕到中度，無重度過度刺激癥狀病例，未治療，均自行緩解。臨床使用克羅米芬需密切監測卵泡發育，當直徑大于14 mm卵泡大于3個時要取消周期，以減少多胎妊娠及卵泡過度刺激的發生。

有報道顯示應用孕酮輔助黃體功能的妊娠率為50%［3］，本研究中妊娠率為43.33% 和40%，可能和出現陰道流血癥狀后才開始增加藥物劑量，錯過最佳治療時機有關。故在臨床治療中需密切監測孕酮變化，及時發現潛在的孕期黃體功能不足。與肌內注射黃體酮相比，陰道內用藥，靶向性強，子宮內膜局部藥物濃度［4］，避免過量孕酮進入血液循環，減少頭疼、惡心、腹瀉、嗜睡、局部疼痛等不良反應。臨床妊娠率無顯著差別，患者更易接受。但無論何種給藥途徑，長期應用孕酮治療會均引起黃體期延長、推遲月經來潮時間，使患者感到沮喪和煩惱。

4 小結

4.1 克羅米芬及外源性補充黃體酮均可以有效治療黃體功能不全所致不孕，二者相比，克氯米芬具更高的妊娠率，不良反應少，但流產率稍高，聯合應用外源性黃體酮是否可以降低其流產率，有待以后進一步證實。

4.2 陰道用黃體酮凝膠，使用簡單、安全、有效、副作用小，患者可接受程度高，是外源性補充黃體酮的首選方式。

［1］Peters AJ，Lloyd RP，Coulam CP.Prevalence of out-of-phase endometrial biopsy specimens，AM J obster Gynecal 166:1738，1992.

［2］Soules MR，McLachlan RI，Ek M，Dahl KD，et al.Luteal Phase deficiency:Characterization of reproductive hormones over the menstrual cycle J Clin Endocrinol metab 69:804，1989.

［3］李俊毅主譯.臨床婦科內分泌與不孕癥.第6版.山東科學技術出版社，2003.

［4］穆艷麗，張真珍，張昌君.8% 雪諾同凝膠陰道給藥在體外受精治療中的黃體支持作用.醫沿，2012，2(9):316-317.