持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對腹膜透析患者營養(yǎng)不良狀況的影響

程 霞，程東生，汪年松，胡三蓮，崔勇平，趙 黎

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

維持性腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，據(jù)國內(nèi)外報道，18% ～50%的腹透患者患有營養(yǎng)不良，其中6% ～8%嚴(yán)重營養(yǎng)不良［1］。營養(yǎng)不良不僅影響透析患者的生活質(zhì)量，也是相關(guān)并發(fā)癥和病死率增加的一個重要因素［2］。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)是20世紀(jì)50年代Deming創(chuàng)建和發(fā)展的企業(yè)管理理念和系統(tǒng)管理方法，是一種員工們參與計劃設(shè)計，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)流程，具有一定結(jié)構(gòu)的組織過程，用以提供符合或超過人們期望的高質(zhì)量服務(wù)［3］。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)通過詳細(xì)的設(shè)計和實施對患者的治療和管理，提供了一種提高患者治療和生存質(zhì)量的方法學(xué)［4］。本文旨在運用CQI的方法加強對腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的監(jiān)督和管理，及時調(diào)整治療方案，以期改善腹膜透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年12月，選擇在我院腹膜透析中心治療的患者40例，男29例，女11例，年齡29～78歲，平均年齡(66.9±12.7)歲。持續(xù)腹膜透析≥3個月，近1個月未發(fā)生腹膜炎和其他急性感染性疾病，且符合營養(yǎng)不良條件。排除標(biāo)準(zhǔn):在研究期間改血透，病死及外地患者無法隨訪者。

1.2 營養(yǎng)不良評判標(biāo)準(zhǔn)［5］①三頭肌皮膚皺褶厚度男≤6 cm，女≤12 cm;②生化指標(biāo):血清白蛋白＜35 g/L，血清前白蛋白＜300 mg/L;③Kt/V＜2;④主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA)≥7.5分。

1.3 CQI方法

1.3.1 建立CQI團隊 由腎內(nèi)科醫(yī)師、腹膜透析護(hù)士、營養(yǎng)師、患者及家屬共同組成CQI團隊。

1.3.2 CQI過程 采用設(shè)計、實施、檢驗和應(yīng)用共同設(shè)計改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)的計劃。①設(shè)計:腎內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)整個計劃的制定，及時調(diào)整不合理的流程;營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者飲食方案的調(diào)整;腹膜透析護(hù)士負(fù)責(zé)患者的流程調(diào)整細(xì)化和健康指導(dǎo)。②實施:針對營養(yǎng)不良的原因采取不同的措施。對透析中營養(yǎng)知識缺乏的患者和家屬集中教育。培訓(xùn)腹膜透析患者的各類營養(yǎng)需求;改善食欲，更換食物的種類及烹調(diào)方法;糾正不良飲食習(xí)慣;為每例患者制定參照食譜，并提供常用食物營養(yǎng)含量手冊;每個月對患者進(jìn)行門診個體化營養(yǎng)指導(dǎo)，利用現(xiàn)代化信息交流方式，如電話和網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行隨時指導(dǎo)。對依從性差的患者反復(fù)教育及指導(dǎo);營養(yǎng)師針對患者的飲食記錄進(jìn)行指導(dǎo)，監(jiān)測患者對飲食及藥物治療的依從性。評估透析的充分性，適時對患者進(jìn)行透析處方調(diào)整。③檢驗:每3個月對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估與記錄。由專人操作測量患者三頭肌處皮下脂肪的厚度;測血清白蛋白、血清前白蛋白和Kt/V生化指標(biāo)。④應(yīng)用:總結(jié)及營養(yǎng)狀態(tài)評估。完善質(zhì)量改進(jìn)措施和流程，并長期應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1年中，集中患者及家屬的飲食指導(dǎo)及培訓(xùn)共計15次，發(fā)放食物營養(yǎng)含量手冊106本，制定參照食譜106次，調(diào)整飲食128次;電話隨訪480次;40例患者中，進(jìn)行腹膜平衡試驗86例次;透析處方調(diào)整19例;常規(guī)補充口服α-酮酸治療;住院靜脈補充氨基酸及白蛋白6例。

2.2 患者1年中三頭肌皮膚皺褶厚度 見表1。

2.3 患者1年中血清白蛋白指標(biāo) 見表2。

2.4 患者1年中血清前白蛋白指標(biāo) 見表3。

2.5 患者1年中Kt/V指標(biāo) 見表4。

2.6 患者1年中SGA評分情況 見表5。

表1 患者1年中三頭肌皮膚皺褶厚度(n=40，)

表1 患者1年中三頭肌皮膚皺褶厚度(n=40，)

時間 三頭肌皮褶厚度(cm) Z值 P值8.70 ±2.513 個月 8.94 ±2.43 -1.1365 0.25586 個月 9.28 ±2.43 -1.8532 0.06399 個月 9.74 ±2.43 -2.3872 0.017012個月入組時10.16 ±2.36 -2.9892 0.0028

表2 患者1年中血清白蛋白指標(biāo)(n=40，)

表2 患者1年中血清白蛋白指標(biāo)(n=40，)

時間 血清白蛋白(g/L) Z值 P值29.80 ±3.883 個月 33.1 ±3.95 -3.6977 0.00026 個月 36.33 ±3.77 -6.1039 0.00019 個月 38.8 ±3.37 -7.3702 0.000112個月入組時43.50 ±5.06 -7.6611 0.0001

表3 患者1年中血清前白蛋白指標(biāo)(n=40，)

表3 患者1年中血清前白蛋白指標(biāo)(n=40，)

時間 血清前白蛋白(mg/L) t值 P值258.25 ±18.863 個月 264.90 ±17.12 -1.65 0.10276 個月 277.33 ±17.00 -4.75 0.00019 個月 287.18 ±19.10 -6.82 0.000112個月入組時311.80 ±29.83 -9.60 0.0001

表4 患者1年中Kt/V指標(biāo)(n=40，)

表4 患者1年中Kt/V指標(biāo)(n=40，)

時間 Kt/V Z值 P值1.68 ±0.193 個月 1.81 ±0.19 -2.3831 0.01726 個月 1.93 ±0.22 -4.4374 0.01729 個月 2.08 ±0.23 -6.3109 0.017212個月入組時2.20 ±0.28 -6.9649 0.0001

表5 患者1年中SGA評分情況(n=40，)

表5 患者1年中SGA評分情況(n=40，)

時間 SGA(分) Z值 P值10.24 ±2.963 個月 9.43 ±2.71 1.1915 0.23346 個月 8.73 ±2.21 0.1040 0.91729 個月 8.03 ±1.72 -0.6255 0.531712個月入組時7.53 ±1.09 -1.9411 0.0522

3 討論

3.1 CQI管理對改善腹膜透析患者營養(yǎng)不良狀況具有明顯效果。腹膜透析患者營養(yǎng)和代謝異常的原因很多，單純通過增加飲食蛋白質(zhì)和能量攝入不能得到糾正，該異常目前也稱為蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良及消耗［6］。在不同的個體，營養(yǎng)不良的原因可能不完全相同，有些為單一因素所致，但多數(shù)為多種因素綜合作用所致。對營養(yǎng)不良的管理，可采取多種措施逐步進(jìn)行。選擇最佳的透析;防止并發(fā)癥;對患者飲食指導(dǎo)和教育。如果無效，可給予食物添加劑。若仍無效或不能耐受食物添加劑，考慮管飼增加蛋白質(zhì)攝入，腸道外營養(yǎng)支持。在實際工作中，團隊中的每個人認(rèn)真分析和探討了每例患者營養(yǎng)不良的原因，采取個性化的透析治療方案，并及時給予飲食干預(yù)和調(diào)整，同時得到了患者家屬的配合。表1～表4顯示，經(jīng)1年的CQI管理，使患者三頭肌皮膚皺褶厚度、血清白蛋白、血清前白蛋白和Kt/V的指標(biāo)獲得明顯改善。

3.2 SGA評分情況 表5顯示，每3個月患者SGA評分與入組時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但SGA評分值逐漸縮小。SGA主要是用于胃腸道手術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估，目前也用于評估腹膜透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)。其優(yōu)點是簡單經(jīng)濟，易于開展，但其著重于營養(yǎng)物質(zhì)攝入和身體組分的評估，未考慮到內(nèi)臟蛋白質(zhì)水平［7］。本研究采用的是改良法SGA評估方法和分值。分值越高，代表營養(yǎng)越差。SGA評分的內(nèi)容包括體重的改變、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力、并發(fā)癥情況、脂肪儲備減少與皮下脂肪的消耗、肌肉消耗跡象共7個方面。營養(yǎng)正常＜7.5分;輕中度營養(yǎng)不良7.5～15分;重度營養(yǎng)不良＞15分。研究表明，胃腸道癥狀可明顯影響SGA評分，甚至出現(xiàn)其他營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)與SGA對營養(yǎng)狀態(tài)評估不一致［8］。本研究中腹膜透析患者平均透析3.5年，多數(shù)合并多種并發(fā)癥及慢性炎癥狀態(tài)也直接影響到SGA評分。SGA評分不是單一的營養(yǎng)狀態(tài)的評價指標(biāo)，在透析患者中評估的敏感性、精確性和可重復(fù)性并未得到廣泛證實。

3.3 營養(yǎng)管理對提高患者生存率和改善患者生活質(zhì)量具有重要意義 腹膜透析可有效清除尿毒癥毒素，使終末期腎病患者的營養(yǎng)和代謝達(dá)到健康水平，然而蛋白質(zhì)丟失、透析不充分、個體差異以及一些與腹膜透析相關(guān)和非透析因素的存在，仍有部分患者存在營養(yǎng)和代謝異常。營養(yǎng)不良的患者常常發(fā)生感染、心腦血管疾病和營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征或營養(yǎng)不良-炎癥復(fù)合體綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。影響患者生存質(zhì)量和長期生存率，導(dǎo)致腹膜透析高病死率。因此，對腹膜透析患者進(jìn)行有效的營養(yǎng)管理對于提高患者生存率和改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。CQI既是一種管理哲學(xué)理念，又是一套系統(tǒng)管理方法。國外很多中心通過CQI方法改善患者的貧血，糾正鈣磷代謝紊亂，改善患者預(yù)后，降低醫(yī)療費用［9］。國內(nèi)也有研究［9-10］，應(yīng)用于改善腹膜透析患者的貧血，降低腹膜炎。CQI是腹膜透析中心的一個新的管理方法，是腹膜透析中心提高治療質(zhì)量非常實用的質(zhì)量改進(jìn)工具［11］。

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