新瘺穿刺管理對維持性血液透析患者內瘺應用的影響

吳霞珺，徐 靜

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025)

血液透析是終末期腎衰(ESRD)患者賴以生存的重要治療方法。血液透析過程中良好的血管通路是提高透析效果、延長透析患者生命、提高生活質量的重要途徑;動靜脈內瘺(內瘺)是血液透析患者最重要的血管通路。在內瘺使用的早期，也就是在新瘺剛剛使用時，由于穿刺技術等原因，易出現皮下血腫、皮下硬結、瘀斑斑塊、內瘺閉塞等問題，影響了內瘺長期有效的使用。為此，我院血液凈化中心于2012年4月自行設計制作了《新瘺穿刺記錄跟蹤手冊》(《手冊》)，并于2012年5月起正式啟用，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年11月—2012年5月在我院血液凈化中心維持性血液透析新瘺患者64例，男40例，女24例;平均年齡(51.9±12.5)歲;內瘺成形術后至首次穿刺時間平均(55±15)d;每周規律透析3次。納入標準:所有入選患者均為前臂自體動靜脈內瘺，手術成功，即術后血管開放良好，血管震顫和雜音明顯，術后8周能達到透析需要血流量(≥200 mL/min);排除標準:在首次內瘺穿刺前血管震顫和雜音消失或不明顯的患者。兩組患者均采取大連JMS醫療器具有限公司17G穿刺針。

1.2 分組 選取2011年11月—2012年4月新瘺穿刺患者28例為對照組;與2012年5月起實施內瘺管理的新瘺穿刺患者36例為實驗組，比較兩組患者3個月及6個月內瘺相關并發癥及血流量方面的差異。

1.2.1 內瘺管理方法

1.2.1.1 對照組 新瘺穿刺由穿刺技術好或年資較高護士進行。穿刺前憑借經驗評估皮膚及內瘺狀況，穿刺時憑借感覺進針，無特殊情況者一般不做記錄;遇特殊情況(如穿刺失敗、血腫、淤斑、瘺管閉塞等)時需在透析護理單中記錄，但未強調統一的記錄方法及內容。

1.2.1.2 實驗組 采用自行設計制作的《手冊》，對新瘺穿刺情況進行逐項評估與記錄，并對穿刺人員資質進行了詳細地規定。①記錄內容:穿刺前皮膚情況(正常、異常)、新瘺穿刺部位(左、右，上肢、下肢等)、穿刺點(動脈端離吻合口距離、靜脈穿刺點)進針方向(向心、離心)、穿刺過程(正常、異常)及止血按壓情況(無特殊、出血、滲血、血腫)。為簡化記錄過程，護理人員僅需在相應欄內打“鉤”即可;對于需評估的欄目(如皮膚評估、穿刺評估、按壓評估等)，若無特殊，則在“正常”一欄內打“鉤”;若遇以下情況，則為異常，不僅需在“異常”一欄內打“鉤”，且需注明具體狀況。如:穿刺前的皮膚存在淤斑、血腫、硬結和震顫消失等;穿刺時非一次穿刺成功(反復進針屬一次穿刺不成功)、穿刺后血流量不達標(血流量＜180 mL/min)。②穿刺人員資質:2周內的新瘺由從事透析工作8年以上，穿刺技術過硬者進行穿刺;1個月內的新瘺由從事透析工作5年以上，穿刺技術佳的護理人員進行穿刺;1個月后視內瘺情況由各級護理人員進行穿刺(從事透析工作1年以下的護理人員禁止行新瘺穿刺);穿刺者進行簽名。③為了對患者的內瘺穿刺情況有連續性的跟蹤，該手冊于患者行首次穿刺時發放，存放于透析記錄單中，每次透析穿刺前由相關護理人員進行閱讀、記錄，連續跟蹤記錄3個月，6個月后對血流量及內瘺情況進行再次評估。

1.3 觀察指標 觀察內瘺有無血腫、淤斑和硬結;血流量達標率;透析途中血流量≥200 mL/min。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行統計學處理，采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者3個月內瘺相關并發癥情況 見表1。

2.2 兩組患者6個月血流量及內瘺閉塞情況 見表2。

表1 兩組患者3個月內瘺相關并發癥情況

表2 兩組患者6個月血流量及內瘺閉塞情況

3 討論

3.1 保護內瘺的重要性 動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線，它的失功以及相關并發癥常常困擾著血液透析患者［1］。據報道，有超過20%的患者因動靜脈內瘺問題住院。透析患者在治療動靜脈內瘺并發癥上的花費甚至占到其透析總花費的15%或更高［2］。文獻報道，內瘺早期并發癥主要包括內瘺吻合口狹窄、血栓形成、閉塞和血管瘤等［3］。然而，由于穿刺造成的皮下血腫、淤斑等，若不及時妥當處理，也會造成患者內瘺的阻塞或不暢，影響內瘺的使用壽命。因此，尋求切實有效的護理措施阻止或減緩早期動靜脈內瘺失功及其并發癥的發生，成為血透護理人員關注的重要議題，也是體現血透優質護理的核心內容之一。

3.2 加強對新瘺穿刺的有效管理 《手冊》的使用使得維持性血液透析患者因穿刺引起的內瘺并發癥大大減少，收到了良好的臨床效果。《手冊》一人一冊，使得護理人員對患者新瘺的跟蹤與記錄具有連續性，對于患者新瘺穿刺過程中曾出現的諸如穿刺失敗、血腫情況、按壓止血以及每次透析前后的皮膚淤斑等有了詳盡的了解。即使由于翻班或休息對患者基本情況不了解，也可以通過《手冊》及時獲取之前穿刺的相關信息，這些信息具有良好的連續性，且因格式相對統一，翻閱方便，故能使護理人員提前做出判斷與處理。這很好地解決了《手冊》使用前因相應護理記錄格式不統一造成的記錄查閱困難;或因病史存檔等造成內瘺穿刺記錄缺乏連貫性。這使得患者在再次穿刺過程中發生血腫、皮下淤斑或閉塞的可能性下降，從而降低了內瘺相關并發癥的發生，也保證了透析途中獲得穩定良好的血流量。另外，對于新瘺穿刺，國內學者大都主張應由經驗豐富、穿刺技術佳的護理人員進行［4-5］。《手冊》在設計時將患者新瘺穿刺的時間按周次分頁，對行內瘺穿刺的護理人員資質進行了具體的規定，確保了穿刺的成功率。此外，為了強化患者內瘺保護的效果，《手冊》附錄了內瘺管理的相關指導。在以往的工作中，護理人員往往面臨著患者文化水平和接受水平參差不齊，常規的健康指導收效甚微，加上護理人員工作繁忙、頻繁翻班，導致對新瘺患者熟悉程度欠佳，難以完成個性化、漸進性的健康指導。患者人手一份的《手冊》，使得個性化健康教育變得簡單易行。透析途中，護理人員可根據《手冊》上記錄的患者新瘺狀況，有針對性地進行強化講解，這也使得健康教育的實際效果增加，獲得了患者的廣泛好評。

4 小結

《手冊》的設計和應用有效降低了新瘺早期并發癥的發生，提高了穿刺成功率，保證了透析過程中血流量。然而，內瘺管理是一個長期的過程，其使用壽命和并發癥還受到臨床多種因素的影響，因此，幫助維持性血液透析患者保護內瘺及減少并發癥的發生，延長內瘺的使用壽命將是透析工作者長期關注和研究的方向。

［1］Ciandrini A，Lodi CA，Galato R，et al.A method for monitoring vascular access function during hemodialysis［J］.Kidney Int，2009，75(5):550-557.

［2］Hakim R，Himmelfarb J.Hemodialysis access failure:a call to action［J］.Kidney Int，1998，54(4):1029-1040.

［3］米緒華，唐萬欣，付平，等.自體動靜脈內瘺早期失功及其影響因素的分析［J］.中國血液凈化，2009，8(7):365-368.

［4］劉國巖.維持性血液透析患者動靜脈內瘺的護理［J］.中國實用醫藥，2011，6(4):215-216.

［5］陳瑋勉，謝葉麗，洪蝶玖，等.向心穿刺法對血液透析動靜脈內瘺早期使用的影響［J］.現代臨床護理，2006，5(4):38-39.