營養支持對低體重慢性阻塞性肺疾病患者肺功能作用

王自秀，韋宇寧，崔妙玲，鄧家蓮，王昕云，耿德銓

(1.廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧 530021;2.廣西醫科大學研究生學院，南寧 530021)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種緩慢進行性發展的疾病，病程可分為急性加重期與穩定期，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量。目前穩定期COPD的主要康復治療措施包括衛生宣教、心理支持、藥物治療、預防感染、物理治療和運動鍛煉、長期氧療、營養治療、呼吸肌鍛煉等。20世紀80年代起COPD與營養不良的關系受到國內外學者持續關注。營養不良的COPD患者免疫功能低下，易發生肺部感染和呼吸衰竭，增加死亡風險［1］。體質指數(body mass index BMI)是反映機體營養狀況的重要指標，在COPD自然病程中約有24% ～63%的患者存在漸進性、顯著的體重減輕［2］。低體重COPD患者比正常體重患者病情更嚴重，病死率明顯增高，生活質量下降，給其家庭及社會造成沉重經濟負擔［1-2］。本研究通過對穩定期低體重COPD患者進行營養狀況監測，擬定個性化營養方案并實施，觀察營養支持對患者BMI、肺功能和生活質量的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年4月—2012年4月在廣西醫科大學第一附屬醫院呼吸內科確診并堅持隨訪的穩定期低體重COPD患者72例。納入標準:診斷標準及臨床緩解期標準符合中華醫學會呼吸病學分會COPD診斷治療指南(2007年修訂版)［3］;住院患者在急性加重期經過診療，病情得到控制后納入;BMI＜18.5 kg/m2。患者對試驗目的及方法均知情同意。排除標準:COPD急性加重期、近期手術、合并腫瘤、糖尿病、冠心病、結核病、甲亢、慢性胃腸道疾病或其他影響營養支持的疾病、有嚴重肝腎功能衰竭的患者，排除不愿意配合和完全不能交流的患者。隨機分為試驗組和對照組各36例。兩組患者在年齡、性別、身高、體重、病程和基礎治療方法等方面比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組給以常規肺康復指導，包括督促戒煙、講解COPD發病征兆、就診指征、低體重對COPD的不良影響、教授COPD基本自我護理知識等;鼓勵患者進行呼吸操及散步等運動鍛煉;同時配合藥物治療。飲食方面采取居家膳食，按患者意愿，自行決定每日攝入的食物種類及卡路里。

1.2.2 試驗組在對照組指導的基礎上，住院期間由醫院食堂按營養醫師飲食處方供膳，責任護士監督并協助患者用餐，進行能量攝入記錄;出院后的居家患者由營養醫師提供“家庭飲食單”，依據患者病情、飲食習慣、胃腸道功能和經濟條件等，制定20余種個性化食譜。由專門的醫護人員督促患者嚴格執行飲食方案，定期以電話或上門回訪，每個月進行1次營養評價，同時根據患者營養狀況及肺康復情況靈活調整飲食方案并給予飲食指導。達到營養治療提供充足但不過量的熱量的長期目標。①較高的能量攝入。以Harris-Benedict公式計算試驗組每例患者休息、安靜狀態下所需基礎消耗能量(BEE)，乘以校正系數(男BEE×1.6，女BEE ×1.9)及活動系數(臥床1.2、輕度1.3、中度1.5、無劇烈活動者)，即:每日熱量供給·kcal-1·d-1=BEE×校正系數×活動系數［4］。由于COPD患者肺功能下降，呼吸肌代償做功增多，體內基礎氧耗量較高，為正常人的120%～140%，同時為提高低體重老年COPD患者的BMI，BEE再增加10%［5］。②三大產能營養素的能量比例。蛋白質15% ～20%或1.5 g·kg-1·d-1，脂肪30%～45%，碳水化合物40% ～45%。蛋白質的補充以肉、蛋、奶等動物食品為主，同時注意補充谷氨酰胺10 g/d，以促進肌蛋白合成;鼓勵患者攝入中鏈脂肪如橄欖油、山茶油、深海魚等口感良好，胃腸道耐受性佳，可幫助恢復正氮平衡的食物［6］。限制富含糖類的谷薯類、大豆類、乳制品等的攝入比例，有報道指出，高糖飲食會增加肺功能負荷，使呼吸道分泌物增多，不利于炎癥控制，且可能誘發或加重高碳酸血癥［7］。此外按中國居民膳食營養參考攝入量(RDA)標準補充維生素、礦物質。③輔助營養品及靜脈營養的卡路里由營養醫師進行計算，確保不同供應方式時能量值的一致。居家患者食欲差時輔以賴氨酸2.6 g/d以改善食欲。對食量不足者輔以乳清蛋白+中鏈脂肪+全營素組合配方。患者居家期間均未采用腸外營養;復診時醫師除對原發病COPD診療外，視患者營養情況靜脈部分補充氨基酸、白蛋白、脂肪乳劑。食欲改善、食量增加后即改為經口膳食為主同時輔以腸內營養制劑。

1.2.2 評價指標 兩組患者均于入組時、6個月和12個月后進行評價。①BMI:測量患者當日同一時間身高與體重，測身高時赤腳，兩腳并攏，高度與頭部水平，讀數精確到0.5 cm，測體重時穿單衣，脫鞋，讀數精確到0.5 kg。②肺功能測定:采用德國JAGER PET肺功能儀檢測第一秒用力呼氣量占預計值的百分比(FEV1%)、第一秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)的比值。③6 min步行距離(6MWD)測定:測前2 h不做激烈運動，前10 min靜坐休息，開始行走即計時，50 m來回往返6 min后測量距離。④生活質量評價:采用St.George's呼吸問卷(SGRQ)進行評分。⑤記錄患者在試驗期間急性發作入院治療次數。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件，各組數據用均數和標準差表示，組間采用t檢驗，組內采用F檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 72例患者中，試驗組有2例呼吸衰竭，4例轉院而脫落;對照組有3例呼吸衰竭，2例轉院，1例死亡而脫落。總脫落率為16.67%。最終共60例完成全程1年研究，每組30例。其中男48例，女12例;年齡54～76歲，平均年齡(68.0±5.7)歲;身高152～182 cm;體重 38～51 kg;BMI指數 14.1～18.4 kg/m2;病程12～36年。

2.2 兩組患者各項指標情況 見表1。

3 討論

3.1 營養不良是慢性阻塞性肺疾病COPD預后不良的獨立危險因素。我國2011年制定COPD的診治指南，強調了營養支持治療的重要性。穩定期COPD患者營養不良多屬于蛋白質-能量型營養不良(PEM)，具體表現為脂肪儲存量和肌肉功能的各項指標明顯下降。

3.2 循證醫學資料表明，BMI是反映蛋白質能量型營養不良及肥胖癥的可靠生理指標。雷玲等［8］臨床研究顯示，低體重COPD患者肺功能、運動能力、營養狀況及生活質量均較正常體重患者下降，焦慮抑郁等心理紊亂狀況較重。BMI越低，COPD患病率與病死率越高。本研究中，常規治療加營養支持6個月和12個月后，試驗組較對照組BMI明顯提高，試驗組BMI亦明顯改善，提示COPD患者加強營養支持，可改善低體重和營養不良的狀況。

表1 兩組患者各項指標情況()

表1 兩組患者各項指標情況()

1.同組內比較，P ＜0.05;2.兩組間比較，P ＜0.05

3.3 COPD患者在急性發作期過后，臨床癥狀雖有所緩解，但其肺功能仍在繼續惡化。熊曙光等［9］通過量化分析不同營養狀態COPD患者的臨床特征發現，隨著患者營養狀況改善，肺功能受損程度有減輕趨勢。Farooqi等［10］對36例COPD患者進行為期1年的個性化飲食建議及隨訪，認為有效的飲食建議能增加患者體重、握力和步行距離。我們研究顯示，加強營養支持后，穩定期COPD患者肺功能、6 MWD均較對照組明顯改善，說明患者營養狀態改善后，肺功能及運動能力提高，對穩定期病情康復有重要作用。

3.4 生活質量是評估慢性疾病影響的一個重要指標，SGRQ量表多方位反映患者的臨床癥狀、社會活動、日常生活和心理狀態(如焦慮、驚恐)，能夠對呼吸疾病患者的生活質量進行綜合評價。我們研究顯示，穩定期COPD患者加強營養支持后，SGRQ總分及急性發作住院次數均較對照組明顯減少，說明改善低體重患者的營養狀況，有助于改善患者生活質量，減少疾病急性發作。Yazdanpanah等［11］運用能量和蛋白質膳食攝入頻率問卷(FFQ)及24 h回憶法調查COPD患者，指出營養治療是肺康復個體化綜合治療方案的一部分，特別是對合并代謝綜合征、體重下降的COPD患者更有實際意義。Weekes等［12］通過隨機對照試驗，對59例穩定期COPD患者進行6個月隨訪干預，結果顯示，飲食咨詢和食品強化能有效增加體重和改善營養，干預組在體重、SGRQ、SF-36健康問卷和呼吸困難評分等方面有統計學意義。

4 小結

采用個性化的營養干預方案，使低體重穩定期COPD患者BMI增加，營養狀況改善，肺功能、運動能力和生活質量提高，急性發作的次數減少，對COPD患者的康復有著積極的推動作用。

［1］李冬梅，李水霞，張毅，等.COPD患者營養不良的相關研究進展［J］.臨床肺科雜志，2011，16(12):1933-1934.

［2］李艷.低體重指數對慢性阻塞性肺疾病預后的影響［J］.臨床肺科雜志，2012，17(3):541-542.

［3］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

［4］葛可佑，總主編.中國營養科學全書［M］.北京:人民衛生出版社，2006:1631-1633.

［5］陳曉榮，姜昌華，李漢欽，等.冬令營式干預改善低 BMI型COPD患者生活質量的研究［J］.護理學雜志，2008，23(15):4-6.

［6］王艷芳.慢性阻塞性肺疾病病人營養不良的營養支持［J］.腸外與腸內營養，2011，18(4):255-256.

［7］董津平，王紅敏，楊杰，等.早期營養支持對慢性阻塞性肺疾病病人肺功能恢復的影響［J］.護理研究，2010，24(7):1727-1728.

［8］雷玲，鐘小寧，何志義，等.低體質指數的慢性阻塞性肺疾病患者臨床和實驗室研究［J］.中華老年醫學雜志，2008，27(8):575-578.

［9］熊曙光，王慧，周玲，等.不同營養狀態下慢性阻塞性肺疾病患者臨床特征分析［J］.中華肺部疾病雜志(電子版)，2012，5(1):11-16.

［10］Farooqi N，Nordstr?m L，Lundgren R，et al.Changes in body weight and physical performance after receiving dietary advice in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD):1-year follow-up［J］.Arch Gerontol Geriatr，2011，53(1):70-75.

［11］Yazdanpanah L，Shidfar F，Moosavi AJ，et al.Energy and protein intake and its relationship with pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease(COPD)patients［J］.Acta Med Iran，2010，48(6):374-379.

［12］Weekes CE，Emery PW，Elia M.Dietary counselling and food fortification in stable COPD:a randomised trial［J］.Thorax，2009，64(4):326-331.