新生兒留置胃管末端病原體臨床監測與分析

楊童玲，張玉俠，胡曉靜，曹 云，陳 超

(復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102)

留置胃管是新生兒臨床護理治療中一項常用的護理操作技術，常用于胎齡小于34周的早產兒及因吸吮和吞咽功能不協調而不能用奶瓶喂養的患兒以及危重和外科手術后予以胃腸內營養、胃腸減壓等。因插管對象為高危新生兒，尤其是早產兒，易發生導管相關性感染，胃腸道致病菌感染是導致壞死性小腸結腸炎(NEC)發生發展的重要因素之一［1］。所以，觀察高危新生兒是否存在胃管相關性感染以及相應的病原體是否為致病菌是至關重要的。現對2011年5—8月在我院新生兒重癥監護病房156例留置胃管患兒的胃管末端進行病原體培養并對結果進行臨床分析。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年5—8月在我院新生兒重癥監護病房留置胃管患兒156例，男101例，女55例;出生體重0.9 ～3.9 kg，平均出生體重(1.4 ±0.6)kg;胎齡 26 ～40周，平均胎齡(31.7 ±3.3)周;住院天數 2.5 h～89 d，平均住院天數(20.1±16.7)d;經鼻留置胃管39例，經口留置胃管117例;機械通氣34例，未使用機械通氣122例;禁食患兒33例，鼻飼喂養患兒123例。

1.2 方法 留置胃管的患兒每3天更換1次胃管，并進行胃管末端病原體培養，培養結果陰性者于每次更換胃管時再次進行胃管末端病原體培養直至停止留置胃管;培養結果為陽性者再進行1次末端病原體培養，如果結果為陽性即不再進行末端病原體培養。采樣方法:留置胃管3 d后予更換胃管時，用無菌剪刀剪取胃管末端2 cm置于無菌試管內，再注入2 mL無菌生理鹽水，立即送檢。

1.3 統計學方法 應用SPSS 11.5軟件對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 胃管末端病原體培養結果與一般資料相關性見表1。

2.2 胃管末端培養病原體陽性菌種類 見表2。

表1 胃管末端病原體培養結果與一般資料相關性(n=156)

表2 胃管末端培養病原體陽性菌種類 (n=61)

3 討論

3.1 胃管末端病原體培養的臨床重要性 留置胃管技術在重癥監護室普遍應用，是一項不可或缺的治療措施。有學者提出，留置胃管可引起胃、咽、上呼吸道感染;還有學者提出，胃內細菌可延胃管壁上移至咽，再到下呼吸道［2-3］。所以在臨床治療護理中，應重視胃管末端病原體定植的問題。據統計，新生兒壞死性小腸結腸炎是新生兒發生的最常見的胃腸道急腹癥，發病率占住院新生兒的6%，早產兒更常見［4］。Burn等［5］研究發現，早產兒預防性口服抗生素能顯著降低早產兒壞死性小腸結腸炎的發病率和病死率，同時胃腸道感染與壞死性小腸結腸炎的發病有關［1］。表1顯示，胃管末端病原體培養結果陽性的相關因素為出生體重、住院天數和是否機械通氣。

3.2 出生體重與胃管末端病原體培養陽性率的關系體重反應了新生兒各系統及臟器功能的成熟度，體重低，生長發育差，血漿中IgG水平低，相應的免疫力低，更容易發生感染［6］。表1顯示，出生體重小于1000 g的患兒胃管末端培養的結果陽性率為61.1%，而出生體重大于1000 g的患兒胃管末端培養的結果陽性率為36.2%。有文獻報道，體重＜2 kg的新生兒發生醫院感染的危險性是體重＞4 kg的2.5倍［7］。近幾年來，國內的壞死性小腸結腸炎病死率高達10%～50%;美國出生體重＜1 kg的早產兒發生率為5% ～10%，病死率高達40% ～60%［8］。出生體重越低就越容易發生感染，壞死性小腸結腸炎的發生率就越高。胃管末端病原體培養有助于了解胃腸道內的致病菌情況，對于監測早期壞死性小腸結腸炎具有重大意義。

3.3 住院天數與胃管末端病原體培養陽性率的關系住院天數越長，發生胃管末端病原體培養陽性的概率就越高。表1顯示，住院天數大于10 d的患兒胃管末端病原體培養結果的陽性率為45.4%，而住院天數小于10 d的患兒胃管末端病原體培養結果的陽性率為29.8%。這與住院天數越長發生醫院感染率越高的相關報道相符［9］。

3.4 機械通氣與胃管末端病原體培養陽性率的關系由于近幾年來高危新生兒、極低出生體重兒的不斷增多，據統計，美國出生體重＜1 kg的早產兒發生率為5%～10%［8］。機械通氣已被普遍使用于這些患兒，以提高搶救成功率和救治率。但有文獻報道，機械通氣的患兒，呼吸道培養陽性率大大高于非機械通氣患兒，病原菌可延氣管插管下行至胃內導致胃管末端病原體培養陽性率增高［10］。本研究中，機械通氣的患兒胃管末端病原體培養結果為陽性的占58.8%，而未使用機械通氣患兒的陽性率為33.6%。因此，對于機械通氣的患兒應加強口腔護理，及時清除口腔內的分泌物，以減少口咽部細菌延胃管壁下移至胃腸道導致的胃腸道內的感染。同時，口咽部及胃腸道定植菌是呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)感染的重要來源［11］。本研究發現，61例胃管末端病原體培養結果為陽性的患兒中，其痰培養結果均為陽性，且病原體是相同的。因此，發生VAP的相關因素之一為胃、十二指腸定植菌逆行，而胃—肺途徑被認為是發生VAP最重要的因素［12-13］。故機械通氣與胃管末端病原體陽性情況緊密相關，兩者互為影響，預防VAP的相關措施也可預防胃內致病菌的感染，胃內致病菌的有效預防也可避免病原體的逆行感染。臨床上應根據患兒的臨床表現、病情變化、血氣分析結果、X線攝片報告等及時調整呼吸機的參數，盡量早期拔除氣管插管，停止機械通氣，推薦使用無創氧療方式。

3.5 置管流程與胃管末端病原體培養陽性率的關系置胃管時應盡量遵循無菌操作原則，避免把周圍環境中的細菌帶入患兒體內。胃管作為病原體的移行途徑，可能需要頻繁更換避免胃管末端病原體的大量定植脫落入血，目前采用每3天更換1次胃管，但新生兒胃管末端的病原體快速繁殖的時間需要進一步研究以決定臨床上更換胃管的頻率。留置胃管的途徑經口或經鼻不是新生兒胃管末端病原體陽性率的相關因素。故采用何種置管途徑應根據患兒的孕周大小、臨床情況等綜合因素進行合理選擇。

3.6 新生兒壞死性小腸結腸炎與胃管末端病原體培養陽性率的關系 156例患兒中有8例患兒發生了壞死性小腸結腸炎，其發生率為5.1%。其中，胃管末端病原體培養陰性的95例患兒中4例發生了壞死性小腸結腸炎，發生率為4.2%;胃管末端培養陽性的61例患兒中4例發生了壞死性小腸結腸炎，發生率為6.5%。

4 小結

留置胃管對于新生兒來說是一項重要的治療措施，對胃管末端的病原體監測具有一定的臨床參考價值。加強置管患兒的各項護理措施，有助于減少醫院感染的發生。

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