護(hù)理指導(dǎo)改善神經(jīng)病理性疼痛患者藥物依從性研究

承月萍，唐國(guó)華，許燕玲

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain，NP)是常見(jiàn)的慢性病理性疼痛之一，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(the International Association for the Study of Pain，IASP)稱之為“源于或由神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所引起”，主要是由神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的與實(shí)在或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn);是一種難以治愈的慢性狀態(tài)［1-2］。據(jù)調(diào)查，神經(jīng)病理性疼痛已經(jīng)成為現(xiàn)今最普遍健康問(wèn)題之一。阿片類藥物是目前認(rèn)為鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的藥物，但是鑒于神經(jīng)病理性疼痛本身發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，阿片類藥物在緩解疼痛的同時(shí)往往會(huì)伴隨著惡心、嘔吐、便秘和頭暈等不良反應(yīng)的產(chǎn)生［3］。很多患者不僅表現(xiàn)為軀體上的不適，同時(shí)伴隨著失眠、焦慮、緊張不安、抑郁等精神癥狀［4］。會(huì)因?yàn)椴涣挤磻?yīng)難以忍受和心理上的壓力，并且不能得到合理的干預(yù)處理，從而導(dǎo)致放棄治療，任由疼痛的發(fā)展，生活質(zhì)量大大下降。根據(jù)大量臨床經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理工作在改善患者的治療效果、疏導(dǎo)患者的心理中起著重要的作用［5］。本研究旨在給予患者鎮(zhèn)痛治療時(shí)，實(shí)施有效的護(hù)理指導(dǎo)，觀察患者不良反應(yīng)的情況及對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依從性，從而為患者提供最佳鎮(zhèn)痛效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年3—9月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院門診疼痛科就診的神經(jīng)病理性疼痛初診患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn):年滿18歲;患神經(jīng)病理性疼痛至少3個(gè)月，病種包括帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛;患者既往無(wú)精神疾病史;受試前1個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)抗抑郁、抗焦慮及其他鎮(zhèn)靜藥物;相關(guān)檢查已排除器質(zhì)性病變。

1.2 分組及治療方案 將90例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各45例，所有患者在實(shí)驗(yàn)期間均給予曲馬多緩釋片100 mg每12小時(shí)1次口服。干預(yù)組進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，進(jìn)行為期4周的隨訪和護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)照組也要求4周的門診隨訪，但不予以護(hù)理指導(dǎo)。兩組患者分別于治療前、治療后第1周、第2周、第3周和第4周后進(jìn)行疼痛評(píng)定，觀察治療后第1周、第2周、第3周和第4周后不良反應(yīng)情況及依從性評(píng)價(jià)。兩組患者年齡、性別、文化程度等檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 護(hù)理指導(dǎo) 建立疼痛護(hù)理用藥咨詢臺(tái)，制定1本神經(jīng)病理性疼痛用藥指導(dǎo)手冊(cè)，建立疼痛門診護(hù)理聯(lián)系卡保證患者24 h咨詢熱線。

1.3.1 心理護(hù)理 ①消除心理緊張。首先需了解初診患者因疼痛所造成的心理問(wèn)題，在改善心理環(huán)境為主導(dǎo)的前提下對(duì)患者采用語(yǔ)言性心理干預(yù)，告訴患者醫(yī)護(hù)人員都非常重視其病情，會(huì)盡一切可能幫助其減輕疼痛，減輕患者的心理壓力和思想顧慮。②改善就診環(huán)境。整潔舒適的就診環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員端莊的儀表、熱情的態(tài)度和同情理解的交談，能讓患者心情放松;具有良好的遮隔措施。③傾聽(tīng)患者主訴。不厭其煩地傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，不僅體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的良好職業(yè)素質(zhì)，而且，傾聽(tīng)本身就是一種心理治療的方法，是對(duì)患者的理解和心理支持;患者在訴說(shuō)之后，會(huì)釋放心理的壓力，更好地配合治療。

1.3.2 心理療法 ①暗示療法。告訴患者，經(jīng)過(guò)積極的治療慢性疼痛可以得到較好的控制，鼓勵(lì)患者樹立信心;暗示患者，其疼痛癥狀正在逐步好轉(zhuǎn)，不必過(guò)于擔(dān)心疼痛的復(fù)發(fā)。②主動(dòng)被動(dòng)療法訓(xùn)練。教會(huì)患者如何進(jìn)行意念高度集中以及身體放松的程序，在治療后進(jìn)行主動(dòng)鍛煉;指導(dǎo)患者在家中聽(tīng)輕音樂(lè)等，放松心情;在因焦慮不安或治療的藥物作用影響睡眠時(shí)，可以遵醫(yī)囑服用安眠藥，保證良好的睡眠，有助于減輕甚至消除疼痛。

1.3.3 電話隨訪 所有進(jìn)行心理護(hù)理和心理干預(yù)的患者都每周1次進(jìn)行電話隨訪和給予患者心理指導(dǎo)，主要包括傾聽(tīng)、開(kāi)導(dǎo)解釋。同時(shí)積極告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括頭暈、惡心嘔吐、便秘、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等等，并承諾一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，我們會(huì)盡量采取措施。

1.4 療效評(píng)定 ①疼痛的評(píng)定。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，無(wú)痛為0，極痛為 10。②不良反應(yīng)評(píng)價(jià)。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)在給藥后1周、第2周、第3周和第4周后進(jìn)行，輕度為患者能耐受，且不影響日常生活工作;中度為患者基本能耐受，輕度影響日常生活工作;重度為患者不能耐受，且影響患者日常生活工作。③依從性評(píng)價(jià)。依從性評(píng)價(jià)在給藥后1周、第2周、第3周和第4周后進(jìn)行，完全遵從為患者嚴(yán)格依照醫(yī)生的遺囑，堅(jiān)持服用鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)漏服;部分遵從為患者未嚴(yán)格依照醫(yī)生的遺囑服藥，漏服＜4次;不遵從為患者未依照醫(yī)生的遺囑服藥，服藥時(shí)間隨意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用 SAS 8.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)定量資料進(jìn)行均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，以及正態(tài)性檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和方差分析;對(duì)定性資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療后不良反應(yīng)情況 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物依從性評(píng)價(jià) 見(jiàn)表3。

表1 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分(分，)

表1 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分(分，)

周后干預(yù)組 45 5.60 ±0.80 2.00 ±0.52 2.00 ±0.76 2.11 ±0.53 2組別 n 給藥前 1周后 2周后 3周后 4.20 ±0.55對(duì)照組 45 6.18 ±0.78 1.87 ±0.55 2.58 ±0.91 2.74 ±0.78 3.84 ±1.09 t值 －1.34 1.18 －4.12 －6.14 －9.07 P值0.1838 0.241 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者治療后不良反應(yīng)情況 (%)

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物依從性評(píng)價(jià) (%)

3 討論

3.1 護(hù)理指導(dǎo)的現(xiàn)代意義 護(hù)理學(xué)是以自然科學(xué)和社會(huì)知識(shí)理論為基礎(chǔ)的研究維護(hù)、促進(jìn)、恢復(fù)人類健康的護(hù)理理論、知識(shí)、技能及其發(fā)展規(guī)律的綜合性應(yīng)用科學(xué)。護(hù)理專業(yè)的形成和發(fā)展與人類的文化，科學(xué)的進(jìn)步息息相關(guān)，并身受社會(huì)變遷的影響。國(guó)際上護(hù)理專業(yè)的教育理念一直在追求突破和創(chuàng)新，從19世紀(jì)以家庭照顧為主的護(hù)理方式，轉(zhuǎn)變到后來(lái)的護(hù)理院校的開(kāi)辦，到現(xiàn)在的護(hù)理本科、碩士及博士點(diǎn)的開(kāi)創(chuàng)，使護(hù)理學(xué)的專業(yè)教育理念廣泛普及［6-7］。除了護(hù)理學(xué)本身教育水平的提升，現(xiàn)代科技的進(jìn)步推動(dòng)著醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)的發(fā)展，大量先進(jìn)科技和儀器的使用，提高了診斷，治療和護(hù)理技術(shù)，使護(hù)理專業(yè)越分越細(xì)［8］。護(hù)理實(shí)踐更系統(tǒng)性和目的性，護(hù)理服務(wù)對(duì)象的范圍越來(lái)越廣，護(hù)士的專業(yè)角色擴(kuò)展，使護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度提高。同時(shí)，隨著人類文明程度的提高，護(hù)理的基本理念日趨成熟，從傳統(tǒng)的以疾病為中心的階段，經(jīng)過(guò)以患者為中心的階段之后，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展為健康為中心的階段。現(xiàn)在社會(huì)，大家在求醫(yī)問(wèn)診的過(guò)程中，往往追求的是以軀體健康和心理健康為前提的醫(yī)療活動(dòng)［9］。而隨著人口老齡化程度的惡化，人類疾病譜發(fā)生巨大的改變，慢性病的管理和治療成為當(dāng)今醫(yī)療事業(yè)的核心。在這些改變的驅(qū)動(dòng)之下，現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的意義尤為引起人們的關(guān)注。本研究緊扣現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)的前驅(qū)，探討護(hù)理指導(dǎo)在神經(jīng)病理性疼痛患者中的作用，并且取得了一定的成果，有針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)能夠改善阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依從性，有效控制疼痛。

3.2 護(hù)理指導(dǎo)提高神經(jīng)病理性疼痛患者的生活質(zhì)量生活質(zhì)量是一個(gè)人對(duì)現(xiàn)實(shí)生活經(jīng)歷的一種主觀感受。現(xiàn)代人對(duì)高生活質(zhì)量的認(rèn)同度主要取決于物質(zhì)方面和精神方面，但是人們往往會(huì)忽略一點(diǎn)，那就是凌駕于物質(zhì)和精神層面之上，保障人類生存、生活最基本的條件是人本身的身體健康問(wèn)題。健康的身體是人生最為寶貴的財(cái)富，沒(méi)有健康，一切都無(wú)從談起。對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛的患者，其喪失的往往就是他們最基本的“生存條件”，其最根本的需求就是減輕甚至消除疼痛，但是由于神經(jīng)病理性疼痛病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不明確，故治療困難，最終只能緩解。目前認(rèn)為，阿片類藥物是鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的藥物，但是其在發(fā)揮作用的同時(shí)帶來(lái)了大量的不良反應(yīng)，往往令患者難以忍受而放棄治療，形成惡性循環(huán)，臨床上一直追求一種療效好、不良反應(yīng)小的治療方案，藥物治療聯(lián)合護(hù)理指導(dǎo)被廣大醫(yī)療患者所關(guān)注。阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用確實(shí)能夠使患者的疼痛得到減輕，日常生活能夠正常進(jìn)行，但是久而久之也會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的不良反應(yīng)［10］。不良反應(yīng)的出現(xiàn)往往會(huì)使患者對(duì)藥物產(chǎn)生懷疑和抗拒，進(jìn)而影響疾病的治療，有些人甚至放棄后續(xù)的治療。這樣的結(jié)果不僅嚴(yán)重影響患者本身的日常生活，同時(shí)會(huì)引起患者嚴(yán)重的情緒反應(yīng)［11］。良好的護(hù)理指導(dǎo)能夠引導(dǎo)神經(jīng)病理性疼痛患者進(jìn)行規(guī)范的藥物治療，在減輕鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的同時(shí)能夠穩(wěn)定患者的情緒，提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依從性，使患者的疾病狀態(tài)能夠維持在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)。

3.3 良好的護(hù)理指導(dǎo)能減少醫(yī)療藥物的浪費(fèi) 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，我國(guó)疾病譜正發(fā)生著巨大的改變，人口老齡化問(wèn)題加重，心血管疾病，糖尿病及腫瘤等疾病日益成為醫(yī)療活動(dòng)的主角［12］。嚴(yán)重威脅著我國(guó)人民的健康，已經(jīng)成為一個(gè)很重要的社會(huì)公共問(wèn)題和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的重要原因。伴隨著這些慢性疾病的發(fā)生和發(fā)展，疼痛是繼體溫、呼吸、脈搏和血壓之后又一生命體征的檢測(cè)指標(biāo)。慢性疼痛的管理也逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，慢性性疼痛已經(jīng)成為現(xiàn)今最普遍、花費(fèi)最高的健康問(wèn)題之一［13-14］。其患病率高，嚴(yán)重影響了患者日常生活和工作。這些慢性疼痛的患者由于缺乏良好的自我管理能力和護(hù)理能力，加之鎮(zhèn)痛藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，使很多患者難以承受，這些都給藥物治療慢性疼痛帶來(lái)了困難。患者在疼痛難以減輕的情況下，用藥量大大增加，或者進(jìn)行一些無(wú)謂的治療，且效果越來(lái)越差，極大程度增加醫(yī)療的浪費(fèi)。同時(shí)，慢性疼痛的患者由于身體上的不適，根本無(wú)法投入工作，甚至有些人生活不能自理，不僅自己沒(méi)有收入，而且給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)與患者的主動(dòng)交流，幫助患者理解病情及藥物可能的不良反應(yīng)，告知患者應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)的方法等護(hù)理指導(dǎo)，能夠減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，并且能夠大大增加患者正確使用鎮(zhèn)痛藥物的依從性，進(jìn)而減少不必要的醫(yī)療藥物浪費(fèi)。

4 小結(jié)

為改善阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛患者服藥不良反應(yīng)及服藥依從性，在實(shí)施心理護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)有效的疼痛管理與護(hù)理指導(dǎo)，能有效改善患者的不良反應(yīng)狀態(tài)，提高患者規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物的依從性，對(duì)患者控制疼痛，提高生活質(zhì)量有著積極的推動(dòng)作用。

［1］Merskey H，Bogduk N.Classification of chronic pain:descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms［M］.2nd ed.Seattle，WA:IASP Press，1994.

［2］Dworkin RH，O’Connor AB，Backonja M，et al.Pharmacologic management of neuropathic pain:evidence-based recommendations［J］.Pain，2007，132(3):237-251.

［3］Dellemijn PL，Vanneste JA.Randomised double-blind active-placebo-controlled crossover trial of intravenous fentanyl in neuropathic pain［J］.Lancet，1997，349(9054):753-758.

［4］Hayes C，Browne S，Lantry G，et al.Neuropathic pain in the acute pain service:a prospective study［J］.Acute Pain，2002，4(2):45-48.

［5］包家明，霍杰.護(hù)理健康教育臨床問(wèn)答［M］.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1999:4-139.

［6］王建榮，張黎明，馬燕蘭.培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理研究生的探索與實(shí)踐［J］.護(hù)理管理雜志，2004，4(7):1-3.

［7］姜安麗.護(hù)理研究生教育發(fā)展的探索——全國(guó)護(hù)理研究生教育研討和骨干師資培訓(xùn)班紀(jì)要［J］.中華護(hù)理教育，2004，1(2):100.

［8］覃惠英，溫詠珊，鄭美春，等.臨床專科護(hù)士工作職責(zé)與工作模式的調(diào)查分析［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2003，3(5):53-54.

［9］傅華，李楓.現(xiàn)代健康促進(jìn)理論與實(shí)踐［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2003:74-84.

［10］Backonja MM，Irving G，Argoff C.Rational multidrug therapy in the treatment of neuropathic pain［J］.Curr Pain Headache Rep，2006，10(1):34-38.

［11］Tunks ER，Crook J，Weir R.Epidemiology of chronic pain with psychological comorbidity:prevalence，risk，course，and prognosis［J］.Can J Psychiatry ，2008，53(4):224-234.

［12］孔靈芝.慢性非傳染性疾病防治與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)［J］.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，1998，6(1):35-38.

［13］Bouhassira D，Lanteri-Minet M，Attal N，et al.Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population［J］.Pain ，2008，136(3):380-387.

［14］Torrance N，Smith BH，Bennett MI，et al.The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin.Resultsfrom a general population survey［J］.J Pain，2006，7(4):281-289.