原發(fā)性肺癌外科手術臨床路徑（2013年版）

衛(wèi)生部臨床路徑專家審核委員會胸外科專家組 支修益 何健行 李輝 張遜 姜格寧 趙珩 劉倫旭劉德若 李單青 李簡 周清華 王群 王如文 傅劍華 許林 張臨友 周乃康 許紹發(fā) 陳東紅

1 原發(fā)性肺癌外科手術臨床路徑標準住院流程

1.1 適用對象

1.1.1 第一診斷為原發(fā)性肺癌（ICD-10: C34/D02.2）。

1.1.2 臨床分期（UICC 2009）為I期、II期、和可完全性切除的IIIa期非小細胞肺癌。

1.1.3 臨床分期（UICC 2009）為T1-2N0M0的小細胞肺癌。

1.1.4 行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術（ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）。

1.2 診斷依據(jù)

根據(jù)衛(wèi)生部《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》，衛(wèi)生部《原發(fā)性肺癌診斷標準》（2010年版）。

1.2.1 高危因素：吸煙指數(shù)＞400年支，年齡＞45歲，肺癌家族史等。

1.2.2 臨床癥狀：早期可無明顯癥狀。常見的癥狀有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、氣促、發(fā)熱等。

1.2.3 輔助檢查：胸部影像學檢查、血腫瘤標記物、痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡等。

1.2.4 細胞、組織學等病理學診斷陽性為確診標準。

1.3 治療方案的選擇

按照衛(wèi)生部《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》：

1.3.1 肺部分切除術（包括肺楔形切除和肺段切除）。

1.3.2 肺葉切除術（包括復合肺葉切除和支氣管、肺動脈袖式切除成型）。

1.3.3 全肺切除術。

1.3.4 上述術式應行系統(tǒng)性淋巴結清掃或采樣。

全面的治療計劃和必要的影像學檢查（臨床分期檢查）均應當在非急診手術治療前完成。充分評估決定手術切除的可能性并制訂手術方案。

手術的原則是盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結的完全性切除；同時盡量保留有功能的健康肺組織。視頻輔助胸腔鏡手術（video assisted thoracoscopic surgery, VATS）主要適用于I期-II期肺癌患者。

1.4 標準住院日為≤21 d。

1.5 進入路徑標準。

1.5.1 第一診斷符合ICD-10：C34/D02.2肺癌疾病編碼。

1.5.2 心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開胸手術。

1.5.3 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

1.6 術前準備≤6 d。

1.6.1 必需的檢查項目：

1.6.1.1 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

1.6.1.2 凝血功能、血型、肝功能、腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

1.6.1.3 肺功能、心電圖、動脈血氣分析；

1.6.1.4 痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查；

1.6.1.5 影像學檢查：X線胸片、胸部CT（平掃+增強掃描）、腹部超聲或腹部CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT。

1.6.2 根據(jù)患者病情，可選擇以下項目：

1.6.2.1 縱隔鏡或EBUS；

1.6.2.2 經(jīng)皮肺穿刺活檢；

1.6.2.3 超聲心動圖，24 h動態(tài)心電圖；

1.6.2.4 腫瘤標志物；

1.6.2.5 心腦血管疾病相關檢查。

1.6.3 術前風險評估。

1.7 預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

抗菌藥物使用應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。術前30 min預防性使用抗菌藥物。

1.8 手術日為入院≤7 d。

1.8.1 麻醉方式：氣管插管靜脈復合全麻。

1.8.2 手術耗材：閉合器、切割縫合器、血管夾、止血材料等。

1.8.3 術中用藥：抗菌藥物。

1.8.4 輸血：視術中出血情況而定。

1.8.5 病理：冰凍切片。

1.9 術后住院恢復≤14 d。

1.9.1 必須復查的項目：

1.9.1.1 血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質；

1.9.1.2 胸片（術后第1天和拔胸腔閉式引流管之前各1次），必要時可行胸部CT；

1.9.1.3 病理檢查參照衛(wèi)生部《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》。

1.9.2 術后預防性使用抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。

1.9.3 視病情可延長抗菌藥物用藥時間及更換藥物種類。

1.10 出院標準。

1.10.1 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。

1.10.2 生命體征平穩(wěn)。

1.11 變異及原因分析。

1.11.1 各種原因導致未能在規(guī)定時間內(nèi)完成術前準備；藥物應用超出路徑規(guī)定范圍等。

1.11.2 術后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間或費用超出參考費用標準。

1.11.3 高級職稱醫(yī)師認可的變異原因。

1.11.4 患者以及其他方面的原因。

1.12 參考費用標準：3萬元-5萬元（VATS手術4萬元-6萬元）。

2 支氣管肺癌臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為支氣管肺癌（ICD-10：C34;D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃、開胸探查術（ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）。

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤21天

時間 住院4-8天（術后第1天） 住院5-12天（術后第2-7天） 住院7-21天（術后第4-14天，出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成病程書寫□ 觀察胸腔引流情況□ 注意生命體征及肺部呼吸音□ 鼓勵并協(xié)助患者排痰□ 必要時纖支鏡吸痰□ 上級醫(yī)生查房□ 住院醫(yī)生完成病程書寫□ 視病情復查血常規(guī)、血生化及胸片□ 視胸腔引流及肺復張情況拔除胸腔引流管并切口換藥□ 必要時纖支鏡吸痰□ 視情況停用或調整抗菌藥物□ 切口拆線□ 上級醫(yī)師查房，明確是否出院□ 住院醫(yī)生完成出院小結、病歷首頁等□ 向患者及家屬交代出院后注意事項□ 根據(jù)術后病理確定術后治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 胸外科一級護理□ 普食臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、肝腎功能、電解質□ 胸片□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 胸外科二級護理□ 停胸腔閉式引流計量□ 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護□ 停霧化□ 停抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□ 拔胸腔閉式引流管□ 拔除尿管□ 切口換藥□ 復查胸片或胸CT、血常規(guī)、肝腎功能、電解質（酌情）□ 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 切口拆線□ 切口換藥□ 通知出院□ 出院帶藥□ 定期復診主要護理工作□ 觀察患者病情□ 心理與生活護理□ 協(xié)助患者咳痰□ 觀察患者病情□ 心理與生活護理□ 協(xié)助患者咳痰□ 觀察病情變化□ 心理和生活護理□ 術后康復指導病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名