單操作孔肺葉切除術治療周圍型肺癌的臨床研究

李暢 馬海濤 何靖康 倪斌 徐春 趙軍

近年來隨著胸腔鏡外科（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）的發展，越來越多的單位開始將這一技術應用于臨床，從早期的肺大皰切除、肺活檢術及簡單縱隔腫瘤切除術，逐漸發展到包括肺癌根治術、食管癌切除術等幾乎各種胸外科手術[1]。在肺癌治療領域，胸腔鏡肺葉切除術的價值與可行性已被廣泛接受[2-4]，早于2006年、2007年已成為美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）和美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians,ACCP）肺癌治療指南中肺癌的標準手術方式。目前國內外應用最多的胸腔鏡肺葉切除術一般為“三孔法”[5,6]，即包括觀察孔、主操作孔和一個副操作孔，由助手經副操作孔進行牽拉、暴露，術者經主操作孔完成分離、結扎等操作。這一術式經多年發展已臻成熟，多項臨床研究[2-4]均證實該術式應用于經過合理選擇的患者可達到與傳統開胸手術同樣的手術效果。但“三孔”手術仍存在一些尚待改良的問題，例如背部切口疼痛，感覺與運動障礙等。蘇州大學附屬第一醫院心胸外科在長期實踐基礎上，總結國內外經驗，對一部分經選擇的病例開展了單操作孔胸腔鏡肺葉切除術用于治療周圍型肺癌，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 病例與分組 回顧性分析蘇州大學附屬第一醫院心胸外科2011年2月-2013年1月經單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療的周圍型肺癌患者87例，其中男65例，女22例，年齡41歲-87（63.9±12.1）歲。 同期采用傳統“三孔法”胸腔鏡肺葉切除術治療的肺癌患者75例，其中男52例，女23例，年齡48歲-85（66.2±8.7）歲。所有患者術前均未行放、化療。術前均行頭顱MRI、腹部B超、骨ECT除外遠處轉移，心、肺功能檢查排除手術禁忌。胸部增強CT顯示周圍型病灶，腫瘤直徑＜5 cm，無明顯增大的肺門及縱隔淋巴結。術前常規行纖維支氣管鏡檢查明確病灶部位，確定葉支氣管開口未受腫瘤侵犯。兩組患者均行全腔鏡下肺葉切除+肺門、縱隔淋巴結清掃；＜3 cm病灶先行局部楔形切除經快速冰凍切片證實肺癌診斷，部分病灶位置靠近肺門或腫塊不易行局部切除者直接行肺葉切除術。術后病理分期包括I期、II期，以及部分術前診斷II期，術后證實N2淋巴結轉移的IIIa期患者。經統計兩組患者性別、年齡、病變部位、病理類型及TNM分期無顯著差異（表1）。

1.2 手術方法

1.2.1 體位及切口 所有患者均經雙腔管插管全身麻醉后取健側臥位，手術床搖成折刀位。單操作孔組于腋后線第8肋間作2 cm切口置入Trocar作為觀察孔，于腋前線第5肋間作3 cm切口，置入彈性切口保護套作為唯一操作孔，不置入撐開器。所有操作均由術者經操作孔完成，切除完成后肺葉標本置入取物袋經由操作孔取出。“三孔法”組觀察孔設置同單操作孔組，于腋前線第3或4肋間作3 cm切口，置入彈性切口保護套作為主操作孔，于背側肩胛下區聽診三角處作2 cm切口置入Trocar作為副操作孔。

1.2.2 肺葉切除及淋巴結清掃 兩組患者均行肺葉切除及肺門、縱隔淋巴結清掃術。肺門處理順序一般按照靜脈、動脈、支氣管完成；部分患者因肺裂發育不全，解剖困難，更改順序為處理動脈前先處理支氣管，即按照靜脈、支氣管、動脈順序。支氣管、血管處理使用內鏡切割縫合器，小的血管分支使用Hem-o-Lock或可吸收血管夾夾閉后切斷。單操作孔組絕大多數操作均由術者完成，助手立于患者背側主要負責扶鏡。“三孔法”組助手立于患者背側，協助術者經由副操作孔主要完成牽引、暴露及吸引等操作。兩組患者縱隔淋巴結清掃范圍相同，均為右側第2、3、4、7、8、9組，左側第5、6、7、8、9組。

1.2.3 觀察指標和方法 觀察并統計兩組患者的手術時間、術后下床活動時間及住院時間；術中出血量及術后總引流量，術后拔管時間；術中清掃縱隔淋巴結數量；術后并發癥的發生情況；術后疼痛評價采用視覺模擬評分法（vision analogue score, VAS）：共0分-10分，無痛記為0分，最痛記為10分，由患者盲法劃線測量并記錄。

1.3 統計分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，兩組患者術后胸痛的VAS評分比較采用重復測量方差分析，分析前先進行球形檢驗（Mauchly's test of sphericity）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者無圍手術期死亡。單操作孔組患者與“三孔法”組患者相比，手術時間、淋巴結清掃數目、術中出血及術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05)；術后下床活動時間、術后住院天數、拔除引流管時間及總引流量差異有統計學意義（P＜0.05)，見表2；兩組患者術后VAS評分變化差異有統計學意義（P＜0.01），見圖1。

表1 單操作孔組與三孔組臨床資料比較Tab 1 Comparision of clinical characteristics between groups

表2 兩組患者圍手術期資料比較Tab 2 Comparision of postoperative characteristics between groups

圖1 兩組患者術后視覺模擬評分法（vision analogue score, VAS）評分的變化Fig 1 Comparision of postoperative VAS between groups

3 討論

目前外科手術仍是治療早期非小細胞肺癌的主要方法，常規開胸肺葉切除+系統性縱隔淋巴結清掃術已經被公認為早期肺癌的標準術式。近十年來，隨診微創胸外科技術的進步，VATS肺癌根治術已經在越來越多的單位開展，國內外多篇文獻報道VATS肺癌根治術完全可以達到與傳統開胸肺癌根治術同樣的治療效果[2,3,7]，同時創傷小，并發癥發生率低，患者恢復更快[8]。早期的胸腔鏡肺癌根治術往往需借助小切口輔助，逐漸過渡至所有操作均在腔鏡下完成的全胸腔鏡肺癌根治術，現在國內已有多家單位均已熟練開展該項技術。

在手術切口的選擇上，各家報道仍有較多差異。除小切口輔助胸腔鏡手術外，“三孔法”是被選擇最多的術式，即除觀察孔外，于腋前線第3或4肋間及背側肩胛下區聽診三角處分別做切口作為主、副操作孔。經此路徑手術有較多優點，包括顯露清楚，方便助手牽拉肺葉、暴露手術部位，術者可以按照與開放手術相同的習慣進行操作等。但“三孔法”也有其不足之處，尤其背部的副操作孔，由于背部肋間隙窄，肌肉層次多，血供豐富，臨床實踐中常見切口出血；另外由于副操作孔內Trocar反復旋轉、壓迫肋間神經與上、下肋骨造成術后患者疼痛[9]，部分患者甚至因較劇烈的切口疼痛無法下床活動，延長住院時間。針對以上缺點，有學者開始嘗試經單一操作孔進行手術，即減少一個副操作孔，全部操作均由術者經主操作孔完成[10,11]，并取得了較好效果。本單位在多年實踐基礎上，結合國內外經驗，完成了本組經單操作孔肺癌根治術病例共計87例，并與同期經傳統“三孔法”胸腔鏡肺癌根治術比較，效果滿意。

全組病例中，絕大多數患者疼痛評分較輕，術后6 h-12 h即可內下床活動，由此減少了術后臥床帶來的咳嗽排痰困難、肺不張等并發癥風險；而部分“三孔法”組患者由于背部切口疼痛往往需臥床24 h-48 h后方可第一次下床活動，少數患者還需加用杜冷丁等止痛藥物。拔除引流管的時間也是影響術后住院時間重要因素，“三孔法”手術中背側副操作孔所在肋間隙窄，加之術中往往需要反復轉動Trocar，對切口周圍組織壓迫損傷較重，是導致術后引流液增多的主要原因之一。本研究中單操作孔組患者術后總引流量、拔除引流管時間均少于“三孔法”組，而術中出血量、術后并發癥發生率與“三孔法”組差別無統計學意義，體現了該術式的優越性。

手術操作方面，我們體會，由于沒有副操作孔，所有操作均由術者經前側主操作孔完成，尤其經常需2-3付器械同時進入，有時會造成相互干擾。克服方法一是使用專用的雙關節腔鏡器械，可以增大器械在胸腔內的活動度；二是術中通過搖動手術床使肺組織自然向前或向后下垂，幫助顯露肺門前后結構；三是通過改良切口設計：觀察孔位于腋后線，腔鏡進入后正對肺門結構，可以減少對肺組織不必要的牽拉，肺葉切除完成后經此孔觀察上縱隔、隆突下等處淋巴結距離最短，視野更為清晰。操作孔位于腋前線第5肋間，各種器械經此孔進入胸腔后與肺裂基本平行，方便使用切割閉合器處理葉裂間動脈及支氣管，另外也可避免經第3或第4肋間操作孔進入胸腔后由于上胸腔空間較小，閉合器不易張開等弊端。我們的體會是，使用雙關節的腔鏡器械經此孔可以順利完成動脈、支氣管處理，切除肺葉后清掃上縱隔、隆突下等處淋巴結時可以做到連帶縱隔脂肪組織的整塊切除。本組病例中部分分期為N2的患者即屬于術前CT未發現明顯淋巴結腫大，經系統性淋巴結清掃后分組送病檢證實為N2轉移。

肺門處理順序，多數患者仍遵循靜脈、動脈、支氣管依次完成。由于單孔操作角度受限，必要時需使兩孔互換，即經由觀察孔進入切割閉合器完成血管或支氣管切斷；尤其肺靜脈幾乎常規循此途徑完成，可減少反復套帶、嘗試穿過切割閉合器的時間。部分患者由于肺裂不全，第二肺門解剖較為困難，可以先行處理支氣管，從而增加肺門活動度，抵消單孔操作帶來的不利影響，但需注意此時牽拉肺組織易因活動度過大而導致肺動脈分支撕裂出血。手術中肺動脈、靜脈的游離，打開血管鞘等精細操作主要使用電凝鉤，清掃淋巴結等部位則使用超聲刀完成，尤其清掃隆突下淋巴結時可以避免電凝損傷支氣管動脈導致的出血。本研究統計單操作孔組淋巴結清掃數目與“三孔法”組無統計學差別，說明此法完全可達到肺癌根治術淋巴結清掃的要求；同時手術時間較“三孔法”組并無明顯延長。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術用于治療周圍型肺癌可有效減輕疼痛，縮短恢復時間，同時達到與“三孔法”路徑胸腔鏡肺癌根治術相當的治療效果，是一種有前途的微創手術方式，值得推廣應用。