EBUS-TBNA在上腔靜脈阻塞綜合征診斷中的臨床應(yīng)用

華胸懷 張瑋 馮惠民 魏秀峰 喬思杰 李印

上腔靜脈阻塞綜合征（superior vena cava obstruction syndrome, SVCOS）是因上腔靜脈或其周圍病變引起上腔靜脈不全或完全堵塞，導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血流不同程度受阻，從而表現(xiàn)為頭頸、顏面及上肢淤血、水腫及上半身淺靜脈曲張的一組臨床綜合征[1]。80%的上腔靜脈阻塞源于縱隔淋巴瘤或右上肺癌侵犯縱隔，導(dǎo)致其管腔外壓狹窄或管腔栓塞。通常情況下，未獲得病理診斷前為了緩解上腔靜脈梗阻的嚴(yán)重癥狀，多采用近距離照射進(jìn)行治療[2]。但是，組織學(xué)診斷對(duì)上腔靜脈阻塞病因的鑒別優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性放療，對(duì)部分腫瘤而言，尤其是小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）和非霍奇金淋巴瘤，系統(tǒng)性的化療仍為其首選；并且，對(duì)縱隔病灶的照射往往會(huì)導(dǎo)致病理診斷的困難，使后續(xù)的治療變得更為復(fù)雜[3]。氣道腫瘤病理診斷可借助常規(guī)氣管鏡檢查獲得，但對(duì)伴有SVCOS的患者氣管鏡下活檢被認(rèn)作是高風(fēng)險(xiǎn)的操作，它可明顯增加出血及氣道水腫的風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨著氣管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA）的臨床逐漸推廣及其對(duì)縱隔占位診斷地位的確立，EBUS-TBNA作為一種相對(duì)成熟、安全的操作，應(yīng)有切實(shí)的理論基礎(chǔ)可指導(dǎo)其在SVCOS的臨床應(yīng)用。但喉罩輔助通氣全麻狀態(tài)下為SVCOS的患者實(shí)施EBUS-TBNA，麻醉醫(yī)師擔(dān)憂甚多?，F(xiàn)結(jié)合我院對(duì)25例SVCOS患者喉罩輔助通氣全麻狀態(tài)下EBUS-TBNA的實(shí)施情況，分析其在SVCOS中應(yīng)用的安全性及可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年6月-2013年6月在河南省腫瘤醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有SVCOS并接受EBUS-TBNA的25例患者，男16例，女9例，年齡33歲-76歲，中位年齡62.5歲。所有患者術(shù)前常規(guī)接受胸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography,CT），無(wú)明顯重要臟器功能障礙及手術(shù)禁忌，且簽署超聲內(nèi)鏡下診療知情同意書。根據(jù)胸部CT掃描行放射治療而無(wú)臨床癥狀的SVCOS患者不在其中；事先知道SVCOS的病因或因良性因素比如導(dǎo)管相關(guān)造成的上腔靜脈栓塞而在CT上無(wú)異?？v隔病灶的患者也應(yīng)排除。

1.2 麻醉方法 靜脈全麻輔助局部表面麻醉，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及血氧飽和度。為減少呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，術(shù)前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。依次靜脈給予丙泊酚2 mg/kg-2.5 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg-0.2 mg/kg及舒芬太尼2.5 μg/kg-4.0 μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)。充分供氧2 min-4 min后置入喉罩，接Y型雙腔支氣管通氣接頭機(jī)控呼吸。術(shù)中以丙泊酚5 mg-10 mg輸注行麻醉維持，間斷追加舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨；同時(shí)以2%利多卡因2 mL-3 mL間斷經(jīng)支氣管鏡注入，減少患者嗆咳、躁動(dòng)。術(shù)畢視情況給予新斯的明及阿托品進(jìn)行拮抗。

1.3 操作方法 常規(guī)先行普通支氣管檢查，對(duì)氣道進(jìn)行評(píng)估并對(duì)呼吸道內(nèi)的分泌物進(jìn)行充分吸引，以減少對(duì)后續(xù)操作的干擾。而后經(jīng)口罩置入先端帶有水囊、掃描頻率為7.5 HZ的凸陣探頭超聲支氣管鏡（convex probe EBUS,CP-EBUS），以超聲主機(jī)（EU-2000, Olympus, Tokyo,Japan）裝置進(jìn)行圖像處理。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)狀態(tài)下，經(jīng)工作通道置入專用的22G細(xì)針進(jìn)行穿刺，每個(gè)區(qū)域穿刺1次-5次。穿刺針的進(jìn)針深度依超聲下每區(qū)域淋巴結(jié)或腫塊的大小而定，及時(shí)調(diào)整其穿刺角度和深度。但穿刺前進(jìn)行多普勒掃描，以避免大血管損傷。抽吸標(biāo)本常規(guī)行細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查。部分標(biāo)本進(jìn)行免疫組化指標(biāo)標(biāo)記，以進(jìn)一步明確診斷。本研究未進(jìn)行及時(shí)快速細(xì)胞學(xué)評(píng)估（rapid on-site cytology evaluation, ROSE）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性研究方法。診斷率以患者EBUS-TBNA確診的百分比表示。

2 結(jié)果

25例伴有SVCOS的患者進(jìn)行了25次EBUS-TBNA的規(guī)范性操作。右側(cè)氣管旁區(qū)域（#4R）靶病灶：CT掃描尺徑2.55 cm-4.0 cm，平均3.15 cm；超聲氣道掃描的尺徑0.89 cm-2.47 cm，平均2.17 cm。隆突下區(qū)域（#7）靶病灶：CT掃描尺徑1.75 cm-2.80 cm，平均2.28 cm；超聲氣道掃描的尺徑0.79 cm-2.02 cm，平均1.85 cm。4例僅行#4R區(qū)穿刺，1例僅行#7區(qū)穿刺，20例同時(shí)行#4R區(qū)及#7區(qū)穿刺。每個(gè)區(qū)域穿刺1次-5次，平均3次。24例獲得明確診斷，其中SCLC 13例，肺腺癌2例，肺鱗癌5例，不典型類癌1例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1例，低分化非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）2例，明確診斷率96.0%（24/25）。1例未獲得明確診斷。其中的1例患者實(shí)施EBUS-TBNA前在無(wú)病理診斷的前提下按淋巴瘤“CHOP”方案化療1周期，而后免疫組化結(jié)果顯示：SCLC(+)、CK(+)、EMA(+)、P63(散在少+)、TTF-1(+)、Syn(+)、CD56(+)和KI-67(70%+)，支持SCLC的診斷（圖1）。另1例因聲音嘶啞伴胸悶的患者為迫切緩解癥狀，先給予經(jīng)驗(yàn)行的放射治療1周，EBUS-TBNA后的免疫組化結(jié)果為：Syn(+)、TTF-1(-)、NapsinA(+)、CD56(+)、CK7(-),、P63(-)和CK19(-)，符合不典型類癌的診斷（圖2）。

沒有發(fā)生與EBUS-TBNA操作本身相關(guān)的嚴(yán)重出血及死亡病例。3例患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，積極增加供氧量后很快得以改善和維持（表1）。

3 討論

圖1 小細(xì)胞肺癌患者的影像、超聲及病理資料。A：CT示縱隔內(nèi)病灶致上腔靜脈嚴(yán)重?cái)D壓；B：超聲探測(cè)瘤體邊界，多普勒顯示瘤體血供；C：彌漫生長(zhǎng)的小細(xì)胞，漿少，核濃染，并出現(xiàn)大片壞死（HE，×400）；D：免疫組化顯示：SCLC(+)（2/HRP ×200）。Fig 1 The imaging, ultrasonic and pathological data of the patient with small cell lung cancer (SCLC). A: CT showed the severe crushing superior vena cava was caused by the mediastinal lesion; B: Detected the boundary of tumor by Ultrasound, and showed the blood supply of tumor by Doppler; C: The small cells with less pulp and nuclear stain growed diffusely, and large areas of necrosis emerged (HE, ×400); D:Immunohistochemistry showed: SCLC(+)(2/HRP ×200). CT: computer tomography.

圖2 不典型類癌患者的影像、超聲及病理資料。A：CT示縱隔淋巴結(jié)致上腔靜脈近完全堵塞；B：穿刺過程中見到病灶內(nèi)呈強(qiáng)回聲影的細(xì)針；C：癌細(xì)胞排列呈不規(guī)則腺樣、條索狀，胞漿豐富，胞核大小較一致（HE，×400）；D：免疫組化顯示：Syn(+)（2/HRP ×200）。Fig 2 The imaging, ultrasonic and pathological data of the patient with atypical carcinoid. A: CT showed nearly completely blockage of the superior vena cava was caused by the mediastinal lymph nodes; B: The hyperechoic needle shadow in the lesion could be seen during puncture;C: Cancer cells with abundant cytoplasm arranged in irregular adenoid and cords , and the nucleus sizes were more consistent (HE, ×400); D:Immunohistochemistry showed: Syn(+) (2/HRP ×200).

表1 25例實(shí)施EBUS-TBNA患者的臨床資料Tab 1 The clinical date of 25 patients undergoing EBUS-TBNA

上腔靜脈位于右上縱隔，當(dāng)右上肺腫瘤或其他部位腫瘤致腔靜脈后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈，而側(cè)支循環(huán)失代償時(shí)則會(huì)出現(xiàn)面頸部充血水腫、結(jié)膜水腫、頸部增粗，并且因靜脈受壓還會(huì)引起血流淤滯、靜脈壓力增加，甚至血栓形成或出現(xiàn)腦水腫，導(dǎo)致患者迅速死亡[5]。SVCOS及時(shí)的診斷對(duì)選擇適當(dāng)?shù)闹委熓鞘直匾?，尤其是SCLC或淋巴瘤。30%的SCLC患者得到了系統(tǒng)性的治療，即便是診斷為NSCLC的患者，通過追加的細(xì)胞類型也得到了適當(dāng)?shù)幕?。之前的放療可能不是最佳的治療方案，因?yàn)橛薪?0%的情況是受照射的病灶影響了正確的病理分型[6]。Lee[7]在對(duì)惡性腫瘤接受EBUSTBNA的一項(xiàng)研究中揭示了EBUS-TBNA前原發(fā)灶的部位和持續(xù)時(shí)間與最終的診斷無(wú)相關(guān)性。

至今支氣管肺癌仍是導(dǎo)致SVCOS的最常見原因，常規(guī)的支氣管鏡活檢似乎是接近這種情況的理想方法。然而，其診斷率不佳，波動(dòng)于40%-67%，其原因可解釋為管腔的外壓而無(wú)支氣管內(nèi)的浸潤(rùn)。況且，活檢后的出血可能會(huì)妨礙進(jìn)一步對(duì)組織標(biāo)本的提取而影響診斷結(jié)果[8]。在對(duì)SVCOS的研究中，雖然沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但各種方法均可被采取作為一線研究[9]。從我們的經(jīng)驗(yàn)看，大部分的患者最開始行EBUS-TBNA檢查最終結(jié)果明確了診斷，隊(duì)列的剩余部分作為未暴露組，他們是在常規(guī)支氣管鏡或胸腔穿刺術(shù)后進(jìn)行EBUS-TBNA，其在SVCOS中總的確診率為96.0%。如果有條件的話，ROSE也可同時(shí)進(jìn)行，以確保獲得足夠的組織，并將針吸數(shù)量減少到最少。

在許多情況下，上腔靜脈的外壓是因來(lái)自縱隔、右側(cè)氣管旁或隆突下區(qū)域的病灶造成的，這些病灶通過常規(guī)的經(jīng)支氣管鏡穿刺可輕易地獲得，其診斷率達(dá)67.0%-96.0%[10]。與EBUS-TBNA相比，缺少EBUS監(jiān)測(cè)的TBNA由于出血可造成操作提前的終止。另外，活檢期間側(cè)支循環(huán)的開放可能會(huì)增加大量出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]。EBUS有內(nèi)置的多普勒，它對(duì)接近或在病灶內(nèi)的脈管系統(tǒng)實(shí)時(shí)鑒別，尤其是由于巨大縱隔腫塊造成的解剖扭曲。在接受EBUS-TBNA檢查的患者中未出現(xiàn)大出血，但活檢時(shí)經(jīng)常可碰到大出血這種并發(fā)癥。

上腔靜脈血管內(nèi)支架作為SVCOS治療的一種可行的治療方案，可快速緩解癥狀，提高生活質(zhì)量[12]。我們一位患者在行EBUS-TBNA前的6周已放過血管內(nèi)支架，并接受低分子量肝素治療，暫時(shí)性地阻止了病情進(jìn)展，而后行EBUS-TBNA。但并無(wú)出血及血栓形成并發(fā)癥。研究顯示即便是有凝血性疾病存在，或有出血風(fēng)險(xiǎn)的脈管良性腫瘤，針吸也是安全的。有初步研究[13]認(rèn)為在對(duì)縱隔腫瘤進(jìn)行EBUS-TBNA之前放置血管腔內(nèi)支架可能對(duì)非常嚴(yán)重的SVCOS患者來(lái)講是種合理的方法。然而，我們的24例患者順利的實(shí)施了EBUS-TBNA，事先并沒放置上腔靜脈內(nèi)支架。事實(shí)上，雖然上腔靜脈經(jīng)皮支架置入有很高的成功率和極低死亡率，但譬如心包壓塞之類的嚴(yán)重并發(fā)癥可隨時(shí)發(fā)生[14]。

盡管25例伴有SVCOS的患者全麻狀態(tài)下順利地接受了EBUS-TBNA，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但仍需警惕急性肺栓塞、顱內(nèi)高壓等其他潛在風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。需要注意的是操作過程中應(yīng)嚴(yán)禁經(jīng)上肢靜脈輸液給藥，以免因回流不暢加重面頸部水腫，誘發(fā)顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致死亡。另外，對(duì)一般情況差、不能耐受平臥位的患者不應(yīng)冒險(xiǎn)嘗試；術(shù)者應(yīng)具備熟練的操作技能，將麻醉及操作時(shí)間控制在最短[15]。當(dāng)然，單純局麻鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)下也可安全地進(jìn)行EBUS-TBNA操作，清醒狀態(tài)下可更好地有利于術(shù)后排痰，但患者對(duì)其耐受性及依從性可能不如全麻。總之，SVCOS患者缺乏如鎖骨上淋巴結(jié)或胸膜積液等易接近的病灶部位時(shí)，全麻狀態(tài)下EBUS-TBNA應(yīng)是一種安全、微創(chuàng)、確診率高的方法，并可獲得足量的標(biāo)本用于病理分型和分子分析。