1989年-2008年中國肺癌發病性別、城鄉差異及平均年齡趨勢分析

韓仁強 鄭榮壽 張思維 武鳴 陳萬青

肺癌是世界上最常見惡性腫瘤之一。據世界衛生組織估計，2008年全球約新發肺癌161萬例，死亡138萬例，分別占當年全部惡性腫瘤發病和死亡的12.7%和18.2%，肺癌新發病和死亡高居各種惡性腫瘤之首[1]。近20年來，隨著我國社會經濟的飛速發展，城市化、工業化進程的不斷加快，我國居民的生活方式和生活環境均發生著急劇的變化，以往在發達國家高發的肺癌在我國的發病率也呈明顯上升趨勢[2]。由于我國城鄉經濟發展、生活方式轉變和生存環境改變的程度不同，以及醫療條件和健康相關知識知曉水平的不同，肺癌的發病也存在明顯城鄉差異[3]，但城鄉差異隨時間的變化尚無報道。而由于肺癌危險因素，如吸煙、被動吸煙、職業危險因素等在不同性別間暴露水平的不同，以及生理結構的差異，男性和女性的肺癌發病水平存在差異，但不同性別間發病差異的長期變化趨勢尚無研究。另外，以往研究[4]表明，人口老齡化是導致我國肺癌發病率不斷升高的主要原因，但隨著人口老齡化進程的加快和肺癌發病水平的升高，我國肺癌平均發病年齡的變化趨勢尚未知曉。因此，本研究利用1989年-2008年我國腫瘤登記發病數據，分析20年間不同地區、不同性別肺癌發病差異的變化以及肺癌平均發病年齡的變化，為掌握我國肺癌的流行趨勢，確定肺癌防治重點人群，以及制定切實可行的肺癌防治策略提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從全國腫瘤登記數據庫中提取1989年-2008年各登記點歷年的肺癌發病數據，進行合并和整理。20年間，腫瘤登記處由1989年的10個增加到2008年的41個，累計覆蓋人口711,843,051人年。

1.2 統計方法 按照不同地區（城市/農村），性別（男性/女性），年齡組（0歲，1歲-4歲，5歲-9歲，10歲-14歲，15歲-19歲，20歲-24歲，25歲-29歲，30歲-34歲，35歲-39歲，40歲-44歲，45歲-49歲，50歲-54歲，55歲-59歲，60歲-64歲，65歲-69歲，70歲-74歲，75歲-79歲，80歲-84歲和85歲以上共19個年齡組）和年份（1989年-2008年）進行分層。應用SAS統計軟件Genmod模塊擬合Poisson回歸模型，計算每年發病率的城鄉比值和性別比值（incidence rate ratio, IRR）以及95%的置信區間（分別調整年齡、地區和性別），并通過線性回歸模型對比值的變化趨勢進行統計學檢驗。平均發病年齡按照年齡組的中位值和年齡組病例數進行計算，85歲組按87.5歲計算，并檢驗20年間平均發病年齡的變化趨勢。

2 結果

2.1 肺癌發病率男女性別比變化 1989年-2008年我國腫瘤登記地區肺癌發病率呈上升趨勢，其中男性和女性發病率均有不同程度升高，且女性升幅高于男性；肺癌發病率的男女性別比也由1989年的2.47降低到2008年的2.28，呈明顯下降趨勢（P＜0.001）。20年間我國登記地區的肺癌發病率均為男性高于女性，其中農村地區的性別差異一直大于城市；但農村地區肺癌發病的性別比20年間無明顯變化趨勢（P＞0.05），1989年和2008年均為2.66；而城市地區則呈現明顯下降趨勢（P＜0.001），肺癌發病率的男女性別比由1989年的2.45降低到2008年的2.21（表1，圖1和圖2）。

2.2 肺癌發病率城鄉比變化 1989年-2008年期間，我國城市地區的肺癌年齡調整發病率均高于農村地區，且城市男性和女性的發病率也均明顯高于農村地區的男性和女性。但在此期間，肺癌發病率的城鄉比從1989年的2.07下降到2008年的1.14，呈明顯下降趨勢（P＜0.001）；其中男性肺癌發病率的城鄉比從1989年的1.99下降到2008年的1.07，女性肺癌發病率的城鄉比從1989年的2.25下降到2008年的1.32，男性和女性的發病率城鄉比均呈明顯下降趨勢（P＜0.001），城鄉差異明顯縮小（表2，圖3和圖4）。

2.3 肺癌平均發病年齡變化 1989年，全國腫瘤登記地區男性和女性肺癌的平均發病年齡分別為65.32歲和65.14歲，其中城市男性和女性的平均發病年齡分別為65.51歲和65.34歲，農村男性和女性分別為63.07歲和62.63歲。到了2008年，登記地區男性和女性的肺癌發病平均年齡分別為67.87歲和68.05歲，其中城市男性和女性分別為68.19歲和68.34歲，農村男性和女性分別為66.40歲和66.34歲。全國男性和女性肺癌平均發病年齡較1989年分別升高了2.55歲和2.91歲，城市男性和女性分別升高了2.68歲和3.00歲，農村男性和女性分別升高了3.33歲和3.71歲。20年間，肺癌的平均發病年齡無論在城市和農村、男性和女性中均隨著時間推移呈明顯升高趨勢（P＜0.001）（表3、圖5）。

3 討論

肺癌是危害我國公眾健康的主要惡性腫瘤之一。隨著我國社會經濟的飛速發展，居民生活方式的急劇轉變，人口老齡化進程的不斷加快，工業化和城市化進程的快速推進所帶來的空氣污染不斷加劇，以及人群吸煙率的居高不下，我國肺癌的危害呈不斷加劇趨勢。21世紀初全國第三次死因回顧抽樣調查顯示，我國2004年-2005年肺癌的死亡率為30.84/10萬，較20世紀70年代第一次死因調查的5.60/10萬和90年代第二次死因調查的15.19/10萬均明顯升高，在癌癥死亡中的構成也由7.35%和16.20%提高至22.70%，癌癥死亡順位也由第5位和第3位躍居至第1位[5]。因此，面對我國肺癌負擔不斷加重的嚴峻形勢，應將肺癌防治研究工作列為惡性腫瘤防控的重點。為了制定有效的肺癌防治策略，需動態掌握我國近幾十年來不同地區，不同人群肺癌的流行規律及其變化趨勢，以有針對性地開展防治工作。

表1 1989年-2008年中國肺癌發病率男女比值Tab 1 Incidence rate ratio (IRR) of lung cancer between male and female in China, 1989-2008

圖1 1989年-2008年中國城市地區肺癌發病率及男女發病比變化Fig 1 The trend of lung cancer incidence rate ratio (IRR) between male and female in urban in China, 1989-2008

一直以來，我國城市和農村地區在經濟發展水平、醫療保健資源、生活方式改變、工業化帶來的空氣污染等各方面均存在較大差異，肺癌發病水平及其在癌癥譜中的地位也不盡相同。以往的研究發現，我國城市地區肺癌流行趨勢表現為發達國家的特征，其發病水平高于其他癌種，較農村地區也明顯較高，而農村地區仍呈現發展中國家特征，以上消化道癌最為高發，而肺癌發病相對較低[3]。本文對1989年-2008年我國肺癌發病率城鄉差異的變化趨勢分析發現，盡管我國城市地區的肺癌發病水平仍高于農村地區，但肺癌發病率的城鄉差異隨時間的推移呈明顯下降趨勢，城鄉發病率比從1989年的2.07下降到2008年的1.14，男性和女性的肺癌城鄉發病率比也分別從1989年的1.99和2.25下降到2008年的1.07和1.32，城鄉差異明顯縮小，甚至接近。這可能是隨著我國農村地區經濟的發展，城鎮化步伐的不斷加快，工業化不斷在向農村地區的蔓延，越來越多農村居民的生活方式和居住環境有不斷向城市化轉變的趨勢；與此同時，農村與城市地區相比吸煙率更高[6]，均導致了農村地區的肺癌發病率呈現快速升高趨勢，其增幅大于城市地區所致。之前有學者[7]對美國1950年-2007年肺癌死亡率的城鄉變化趨勢進行過研究，發現隨著城市吸煙率較農村的快速下降，城市和農村肺癌的死亡率高低差異呈現逆轉態勢，目前美國農村地區的肺癌死亡率明顯高于城市地區。

表2 1989年-2008年中國肺癌發病率城鄉比值Tab 2 Incidence rate ratio (IRR) of lung cancer between urban and rural areas in China, 1989-2008

圖2 1989年-2008年中國農村市地區肺癌發病率及男女發病比變化Fig 2 The trend of lung cancer IRR between male and female in rural in China, 1989-2008

表3 1989年-2008年中國肺癌平均發病年齡Tab 3 Average age of lung cancer incidence in China, 1989-2008

圖3 1989年-2008年中國男性城鄉肺癌發病率及城鄉發病比變化Fig 3 The trend of lung cancer IRR between urban and rural areas in male in China, 1989-2008

圖4 1989年-2008年中國女性肺癌城鄉發病率及城鄉發病比變化Fig 4 The trend of lung cancer IRR between urban and rural areas in female in China, 1989-2008

圖5 1989年-2008年中國肺癌平均發病年齡變化Fig 5 Trend of average age of lung cancer incidence in China, 1989-2008

吸煙是肺癌的最主要危險因素。研究表明，全球80%-90%的肺癌死亡可歸因于吸煙。2010年全球成人煙草調查[6]顯示，與1996年和2002年相比，我國男性的吸煙率仍居高不下，這可能是我國男性肺癌發病率多年來不斷升高的重要原因。與此同時，該調查顯示我國女性的吸煙率沒有明顯改變，仍維持很低的水平。因此，單從吸煙率角度就不能很好解釋本次研究發現的，我國女性肺癌發病率近20年來較男性升幅更大，肺癌發病男女性別比呈明顯下降趨勢的現狀。這可能是不同性別的生理或遺傳差別所致。有研究[8,9]表明，雌激素的影響，對煙草中致癌物的敏感性較男性更高，環境煙草煙霧暴露，病毒感染等是導致女性在低吸煙率情況下肺癌發病率持續升高的重要因素，但還需進一步的病因學研究加以證實。

本次研究還發現，1989年-2008年我國肺癌的平均發病年齡呈明顯增高趨勢，全國男性提高了2.55歲，女性提高了2.91歲，特別是農村女性，由1989年的62.63歲升增長到2008年的66.34歲。這與我國目前的人口老齡化，期望壽命增加有關。有研究[10]表明，老齡化是惡性腫瘤最重要的獨立危險因素，因為在某種程度上，人的生存年齡越長，暴露于致癌物和受到基因損傷的持續時間就越長，惡性腫瘤發生的概率就越大，這對肺癌也不例外。國內學者對我國1991年-1998年肺癌死亡率升高的原因進行分析發現，除外其他危險因素水平變化的影響，近50%的肺癌死亡率升高可歸因于老齡化[11]。因此，我國人口老齡化進程加快帶來的肺癌負擔不斷加重的問題不容忽視。

近幾年來，我國腫瘤登記工作快速推進，登記覆蓋地區不斷擴大，數據質量也穩步提高。為衛生行政部門腫瘤防治重點的決策，科研部門腫瘤病因學的相關研究提供了科學的人群基礎數據。本文的研究發現正是得益于此。針對目前我國肺癌發病的城鄉差異和性別差異已明顯縮小，肺癌平均發病年齡明顯推后的現狀，今后的防治重點應有所調整。應兼顧城鄉人群煙草流行的不同特點，有針對性地開展形式多樣的控煙工作，降低人群吸煙率，進而減少女性在環境煙草煙霧暴露的機會，以控制甚至降低人群肺癌發病不斷升高的趨勢。與此同時，應加強對65歲以上肺癌多發年齡人群的關注，著力研究有效的肺癌早期篩查技術，爭取將肺癌防治的關口前移，降低肺癌隨著我國老齡化步伐不斷加快產生的巨大負擔。

（致謝：中國腫瘤登記數據是全國各腫瘤登記處辛勤工作的積累，謹對各登記處的全體工作人員在資料收集、整理、審核、查重、補漏、建立數據庫等方面所做的努力表示誠摯的謝意！）