吉林省新農(nóng)合發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)策研究

周 帥，逯長(zhǎng)生，王立波，王建國(guó)，張東航，杜 鵬 (.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 00;.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院科教科，吉林 長(zhǎng)春 00;.吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)保辦，吉林 長(zhǎng)春 00;.吉林大學(xué)第一醫(yī)院黨辦，吉林 長(zhǎng)春00)

本文在回顧了吉林省新農(nóng)合主要發(fā)展歷程的基礎(chǔ)上，闡述和分析了吉林省新農(nóng)合的現(xiàn)狀，通過(guò)現(xiàn)狀分析得到近幾年新農(nóng)合的發(fā)展取得可喜的進(jìn)展，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了新農(nóng)合發(fā)展在社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)中的地位和重要作用。針對(duì)現(xiàn)實(shí)中存在一些問(wèn)題，本文提出了相應(yīng)的措施和對(duì)策。

1 吉林省新農(nóng)合的主要發(fā)展歷程

2002年10月19日，中共中央、國(guó)務(wù)院召開(kāi)全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，下發(fā)了中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》。2003年，吉林省被國(guó)家確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)省份。2003年10月在省內(nèi)6個(gè)縣開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。

隨后幾年，試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大，籌集資金、受益群眾逐年增多，監(jiān)管力度不斷提高，積累的經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富。

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》?！靶箩t(yī)改”中提到建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的重要組成部分，也是改善民生的一項(xiàng)重要工作，新醫(yī)改有效鞏固和助推了我省新農(nóng)合制度。

2010年，省政府下發(fā)了《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于做好2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》［1］，該文件從目標(biāo)到行為，從能力到協(xié)作等方面進(jìn)行規(guī)劃，明確了在2010年我省對(duì)鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的要求。

2011年，吉林省檔案局館、省衛(wèi)生廳組織編寫(xiě)出版了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理》一書(shū)，制發(fā)了《吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理辦法(試行)》;全面開(kāi)啟了全方位培訓(xùn)新農(nóng)合第一代檔案管理人才的重大工程，參訓(xùn)人數(shù)達(dá)到1 420余人［1］。

吉林省衛(wèi)生廳表示2012年，吉林省將進(jìn)一步鞏固參合率，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到人均290元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例不低于75%，最高支付限額達(dá)到農(nóng)民人均年收入10倍以上。

2 吉林省新農(nóng)合發(fā)展現(xiàn)狀

吉林省發(fā)改委副主任在2012年9月10號(hào)的《焦點(diǎn)訪談》中提到吉林省新醫(yī)改經(jīng)歷了“五升四降”，其總結(jié)了近年吉林省新醫(yī)改所帶來(lái)的變化?！拔迳卑ǔ擎?zhèn)居民和新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提升，報(bào)銷(xiāo)比例提升，就診和住院人數(shù)提升，醫(yī)務(wù)人員的工資水平提升?！八慕怠斌w現(xiàn)在:第一，藥品價(jià)格下降，全省藥品價(jià)格和國(guó)家的最高限價(jià)比同比下降了51.7%;第二，門(mén)診次均費(fèi)用下降，全省下降了31%;第三，住院費(fèi)下降，全省下降58%;第四，縣外轉(zhuǎn)診率下降，全省下降2.4%。

2.1 吉林省新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例不斷提高:2008年吉林省新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為80元，2009年100元，2010年150元。2011年達(dá)到230元，其中，中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助108元，省財(cái)政補(bǔ)助60元，縣(市)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為32元，參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)30元。全省新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例由2008年的51.20%提高到2011年的71.72%，增長(zhǎng)20余個(gè)百分點(diǎn)。2011年，參合農(nóng)民住院補(bǔ)償封頂限額提高到6萬(wàn)元，較2008年增長(zhǎng)一倍。

2012年提高到人均290元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例不低于75%，最高支付限額達(dá)到農(nóng)民人均年收入10倍以上。(如圖1、圖2所示)

圖1 吉林省新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)

2009年，吉林省已有1 251.56萬(wàn)農(nóng)民參加了新農(nóng)合，占全省在鄉(xiāng)農(nóng)業(yè)人口總數(shù)的96.84%。從2009年～2012年，全省累計(jì)投入醫(yī)改資金達(dá)到206.9億元，通過(guò)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”，逐步形成了基本藥品網(wǎng)上招標(biāo)、采購(gòu)、配送、結(jié)算、監(jiān)管等良性運(yùn)行機(jī)制。統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和全省農(nóng)民人均收入的6倍和10 倍以上［2］。

圖2 住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例

2.2 吉林省新農(nóng)合覆蓋率的變化:2009年，吉林省參加新農(nóng)合的農(nóng)民為:1 251.5萬(wàn)人，占實(shí)際在鄉(xiāng)農(nóng)業(yè)人口的95.49%。在2011年全省衛(wèi)生工作會(huì)議上［2］，總結(jié)到，全省參加新農(nóng)合人數(shù)達(dá)到1 302.05萬(wàn)，較上年凈增49.51萬(wàn)，在鄉(xiāng)農(nóng)業(yè)人口參合率達(dá)99.07%?；I資標(biāo)準(zhǔn)提高到人均230元，財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到人均200元，封頂線提高到每人每年6萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償比達(dá)到71.72%。做到了農(nóng)村居民應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)了歷史最好水平。

2.3 吉林省采用多項(xiàng)制度規(guī)范新農(nóng)合:吉林省先后采用了30多項(xiàng)制度進(jìn)行規(guī)范新農(nóng)合制度，建立和完善了由財(cái)政投入和集體扶持為主的的資金籌集機(jī)制;在基金管理上，實(shí)行專(zhuān)戶儲(chǔ)存、管用分開(kāi)的方式，并納入財(cái)政審計(jì)范圍，強(qiáng)化了新農(nóng)合基金的監(jiān)管;規(guī)范了新農(nóng)合的補(bǔ)償模式，統(tǒng)一了全省住院補(bǔ)償方案;實(shí)行以縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌單位、在運(yùn)行時(shí)間上，實(shí)行了準(zhǔn)入和分級(jí)管理制度 ，在此基礎(chǔ)上，我們需要根據(jù)實(shí)際工作需要，不斷完善;也需要借鑒其他省份的經(jīng)驗(yàn)，舉一反三，把好的經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到我們吉林省的新農(nóng)合建設(shè)上來(lái)［2］。

3 完善吉林省新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制的重要性及意義

3.1 實(shí)施新農(nóng)合制度有利于提高吉林省農(nóng)民的健康水平:通過(guò)近五年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的不斷完善，實(shí)現(xiàn)了由局部試點(diǎn)到制度的全覆蓋，保障水平也在不斷提高，參加農(nóng)民得到了真正的實(shí)惠，有效防止了“因病致貧和因病返貧”，新農(nóng)合制度解決了農(nóng)民看病資金困難問(wèn)題，使患病的農(nóng)民能夠及時(shí)得到治療，身體健康得到保障，有利于健全吉林省農(nóng)村社會(huì)保障制度。

3.2 完善新醫(yī)改運(yùn)行機(jī)制有利于促進(jìn)建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村:建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村關(guān)鍵在農(nóng)民，沒(méi)有農(nóng)民的健康，就無(wú)從談起建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村。實(shí)行醫(yī)改，有利于農(nóng)民養(yǎng)成文明、健康、科學(xué)的生活方式，有利于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)［3］。

衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該從構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)、建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的高度，切實(shí)增強(qiáng)搞好這一工作的責(zé)任感和緊迫感，懷著對(duì)廣大農(nóng)民群眾的深厚感情，以對(duì)黨和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，切切實(shí)實(shí)把新農(nóng)合制度推行好。

4 吉林省新農(nóng)合發(fā)展中的主要問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策

通過(guò)近幾年的實(shí)踐，吉林省的新農(nóng)合發(fā)展取得極為可喜的成就，但是任何一項(xiàng)制度不是剛開(kāi)始就是完善的，新農(nóng)合制度也是。只有在實(shí)踐中，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，才能促進(jìn)新農(nóng)合制度的健康發(fā)展。針對(duì)新農(nóng)合的實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題和不足，我們提出了相對(duì)應(yīng)的措施和對(duì)策。

4.1 落實(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)政策，提高農(nóng)民群眾滿意度:2007年，在吉林省人民醫(yī)院開(kāi)展了即時(shí)結(jié)報(bào)試點(diǎn)。即在省人民醫(yī)院住院的參合農(nóng)民患者辦理出院當(dāng)天，經(jīng)過(guò)醫(yī)院新農(nóng)合管理辦公室審核，就可以在省醫(yī)院拿到預(yù)付報(bào)銷(xiāo)款，可以做到“當(dāng)天出院、當(dāng)天報(bào)銷(xiāo)”的即報(bào)模式。從2008年8月起，吉林省衛(wèi)生廳要求省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置即時(shí)結(jié)報(bào)受理窗口、公布受理日期、時(shí)間和申請(qǐng)材料、報(bào)賬程序，安排人員接待、咨詢等［4－5］。

這一做法極大限度地方便了參合農(nóng)民，體現(xiàn)了政府以人為本的服務(wù)理念。但是，在實(shí)際運(yùn)行中，由于“即時(shí)結(jié)報(bào)”增加了醫(yī)院的工作量和運(yùn)行成本，辦理中有較多手續(xù)需要處理，人員和硬件配備不足等，出現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)即時(shí)結(jié)報(bào)不積極，態(tài)度消極的現(xiàn)象，因此農(nóng)民的滿意度并不是很高。

農(nóng)民不能及時(shí)拿到報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償款，影響了對(duì)新農(nóng)合制度的滿意度和信任度。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該提高對(duì)即時(shí)結(jié)報(bào)政策的重視程度，尤其是省級(jí)公立醫(yī)院，應(yīng)該做好表率作用。新農(nóng)合管理員應(yīng)該進(jìn)一步簡(jiǎn)化新農(nóng)合的使用程序，端正服務(wù)態(tài)度，盡全力為農(nóng)民帶來(lái)便利，落實(shí)好這一對(duì)農(nóng)民極為方便的政策;衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該提高對(duì)即時(shí)結(jié)報(bào)制度的宣傳，對(duì)即時(shí)結(jié)報(bào)政策的落實(shí)進(jìn)行有效的監(jiān)督，完善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。只有這樣才能使新農(nóng)合政策得到可持續(xù)發(fā)展。

4.2 逐步探尋適合吉林省的多元新農(nóng)合支付方式:新型農(nóng)村合作醫(yī)療自從2003年開(kāi)始推行，傳統(tǒng)上，主要實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，雖然有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，使患者能夠得到較好的醫(yī)療服務(wù)，但也容易導(dǎo)致過(guò)度用藥、誘導(dǎo)需求、過(guò)度檢查等不規(guī)范行為，造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，這樣不利于新農(nóng)合實(shí)際保障水平的提高［6］。在2011年時(shí)，吉林市主要實(shí)行“門(mén)診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌模式”，逐步實(shí)行單病種定額付費(fèi)。

衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部在2012年5月聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求各地積極探索實(shí)行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等付費(fèi)方式，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用、提高參合人員受益水平、確保基金安全高效運(yùn)行的新農(nóng)合費(fèi)用支付制度［7］。

支付方式的改革是新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的必然路徑選擇。近幾年，根據(jù)支付方式變革的需求，以項(xiàng)目收費(fèi)為基礎(chǔ)的價(jià)格政策出現(xiàn)了靈活性，為單病種等支付辦法提供了條件。診療規(guī)范和臨床路徑的制定和實(shí)施，為制定單病種收費(fèi)水平，監(jiān)測(cè)和規(guī)范服務(wù)質(zhì)量提供了基礎(chǔ)［8］。目前，還未見(jiàn)有關(guān)吉林省新農(nóng)合支付方式的研究。吉林省應(yīng)該在對(duì)不同支付方式的參合農(nóng)民滿意度實(shí)證研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)適宜的多元化支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高參合農(nóng)民的實(shí)際收益水平［9］。

4.3 規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用和管理:首先，要使新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展，就需要建立相應(yīng)的管理法規(guī)，以法律做保障，做到有法可依，有章可循［10］。如青島市新農(nóng)合從2011年開(kāi)始有了法律保障，制定了《青島市新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》，為我省有關(guān)新農(nóng)合法律法規(guī)的制定提供參考［11］。其次建立相應(yīng)的新農(nóng)合組織管理體制，如吉林省梅河口市醫(yī)院醫(yī)?？频年愑覃惤Y(jié)合所在醫(yī)院的實(shí)際工作，提出了針對(duì)新農(nóng)合的管理思路?？h級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該設(shè)置新農(nóng)合管理中心，為新農(nóng)合可持續(xù)運(yùn)行提供組織保證。新農(nóng)合的發(fā)展應(yīng)該建立完善的監(jiān)管制度，解決好新農(nóng)合管理者的編制和經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。防止新農(nóng)合基金的浪費(fèi)，只對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)工作者通過(guò)道德約束是不夠的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)利用其專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)和壟斷地位出現(xiàn)誘導(dǎo)需求，將不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者收住院，患者冒名頂替等違規(guī)行為，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)考慮將做好新農(nóng)合工作納入日?？己藰?biāo)準(zhǔn)。

4.4 加強(qiáng)基層基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，培養(yǎng)基層新農(nóng)合管理員:在各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立和完善新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。繼續(xù)支持和加強(qiáng)新農(nóng)合基層(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，扶持村衛(wèi)生室的建設(shè)，配備必要的辦公設(shè)施、將新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資及辦公經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，保證正常開(kāi)展工作的需要［12］。嘗試使基層新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與縣級(jí)新農(nóng)合管理中心聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)新農(nóng)合信息的共享，嘗試實(shí)行網(wǎng)上審核、和數(shù)據(jù)傳輸，這樣不僅能夠使新農(nóng)合的辦理程序更加簡(jiǎn)化;而且能夠形成有效的宣傳制度。

加強(qiáng)基層新農(nóng)合管理員的培訓(xùn)，這樣能夠進(jìn)一步減化新農(nóng)合的使用程序，給農(nóng)民帶來(lái)了實(shí)惠。農(nóng)民的教育水平普遍較低，大多數(shù)農(nóng)民不能積極主動(dòng)地掌握國(guó)家有關(guān)新農(nóng)合的政策。因此，需要基層新農(nóng)合管理員對(duì)國(guó)家新農(nóng)合和“三農(nóng)”問(wèn)題的最新政策解讀給農(nóng)民，這樣能夠調(diào)動(dòng)農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性、自愿性，形成長(zhǎng)效的宣傳機(jī)制。

5 小結(jié)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是國(guó)家構(gòu)建社會(huì)主義新農(nóng)村，和諧社會(huì)的重要舉措，因此，我們必須提高對(duì)新農(nóng)合制度的認(rèn)識(shí)高度。根據(jù)我們吉林省新農(nóng)合制度的實(shí)踐情況，在借鑒其他省份經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷完善新農(nóng)合的發(fā)展路徑。我們相信在吉林省衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院的積極參與下，新農(nóng)合將會(huì)繼續(xù)為吉林省農(nóng)民帶來(lái)極大福祉。

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