剖宮產腹壁橫切口與縱切口二次手術臨床分析

楊曉紅 (貴州省凱里市州中院醫院，貴州 凱里 556000)

隨著近代產科的發展及監測技術的廣泛應用，剖宮產不斷上升，二次剖宮產率也隨之升高，一直以來剖宮產沿用腹部縱形切口術式，術后易留疤痕，外表不美觀，易發生切口疝。對我院148例二次剖宮產手術病例進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2002年～2011年我院收治入院需二次剖宮產患者148例，其中腹壁橫切口剖宮產二次手術者70例，腹壁縱切口剖宮產二次手術78例，年齡24～42歲，平均33歲。孕周37～42周，平均39周，再次剖宮產間隔上次手術時間2～10年，平均6年。

1.2 手術方法

1.2.1 腹壁切口:兩組麻醉方式均采用連續硬膜外麻醉。腹壁橫切口的手術方法:沿原手術瘢痕做橫切口長約12～13 cm(視胎兒大小)，剔除原瘢痕組織，正中切開脂肪層約3 cm至前鞘層，撕拉分離脂肪層至傷口夠大為止，橫行切開筋膜約3～5 cm，暴露縱向白線及少許雙側腹直肌，鉗夾提起筋膜上下切緣，術者與助手各用雙手中指兩側鈍性撕開前鞘及外斜肌健膜粘連部分6～7 cm，沿腹白線縱行鈍性分離，使前鞘與腹直肌完全分開，暴露左右腹直肌及錐形肌，均勻牽拉腹直肌，提起腹膜橫形切開腹膜約3 cm，避開血管、膀胱并用剪刀將腹膜的切口向兩側延長致胎先露的大小。腹壁縱切口沿原手術瘢痕做縱切口，進腹手術。

1.2.2 子宮切口:兩組均采用子宮下段弧形切口，并且常規娩出胎兒、胎盤。

1.2.3 關閉腹腔:兩組均采用4－0可吸收線連續縫合腹膜，4－0可吸收線間斷縫合腹直肌前鞘，1號絲線間斷縫合皮下脂肪，橫切口不縫合皮下脂肪，兩組皮膚均采用4－0可吸收線皮內縫合，無需拆線。

2 結果

兩組術中、術后情況比較，首次腹壁橫切口子宮下段剖宮產時，由于撕拉及銳性分離腹直肌造成組織損傷大，盆腹腔粘連機會增多，導致腹壁橫切口剖宮產二次手術時間較長，術中出血量相對較多，差異有統計學意義(P＜0.05)，腹壁橫切口的瘢痕組織彈性差、麻醉效果欠佳時，肌肉不夠松弛使下段暴露不夠寬敞，胎兒娩出不易，從切皮至胎兒娩出時間相對較長，胎兒窒息率相對較高［1］，差異有統計學意義(P＜0.01)。腹壁橫切口在恥骨聯合上方3 cm皮膚橫紋皺襞處，脂肪相對較薄，采用4－0可吸收線皮內縫合，可吸收線通過水解蛋白吸收，刺激性小，有利于術口愈合，腹壁橫切口愈合優于縱形切口。見表1。

表1 兩組剖宮產術中、術后效果比較

3 討論

隨著麻醉技術的不斷提高與手術模式的改進，近年來普遍采用經腹壁橫切口子宮下段剖宮產術式，又稱為Stark式剖宮產，是以色列的Stark教授于1996年介紹到我國，腹壁橫切口沿皮膚皺紋切開皮膚人腹，首次手術時間短，術中出血少，術后疼痛輕，術后切口張力小，愈合較好，由于瘢痕纖細，外表美觀，深受廣大孕產婦歡迎。術中選用4－0可吸收線連續縫合膀胱子宮反折腹膜及腹膜，異物反應性小，同時又固定腹膜正常位置，保持臟層及壁層腹膜面光滑，不易引起粘連［2］。盡管腹壁橫切口有較多優點，但也發現了一些問題，通過我院第二次剖宮產的患者多年的臨床觀察，對腹壁縱切口與腹壁橫切口第二次剖宮產時發現的各種情況進行比較，總結出了腹壁橫切口粘連較嚴重(我院曾遇1例因腹膜粘連較嚴重，在腹壁橫切口基礎上再作縱切口行子宮體部剖宮產)，第二次剖宮產時需要較復雜的操作技術，特別是對于首次剖宮產，手術中為擴大術野剪斷錐狀肌，腹膜不縫合、手術粗糙，需要再次剖宮產手術時，術中常發現腹直肌前鞘與肌肉，大網膜及盆腹腔粘連，由于分離粘連，從切皮到取胎兒時間長，子宮下段暴露不夠佳，胎兒娩出較為困難，總手術時間較長，術中出血較多，增加出血及感染幾率，在搶救母子的急癥手術中增加手術風險。腹壁縱切口二次剖宮產操作比較簡單，耗時相對較少，易延長切口，術野暴露較好，切口出血較少，腹直肌與腱鞘、盆腹膜發生粘連明顯減少，適用于需盡快取出胎兒的急癥手術。

剖宮產的目的是確保母嬰安全，降低新生兒并發癥發生，筆者體會是，當遇胎兒宮內窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、先兆子宮破裂需迅速切開子宮，緊急搶救產婦胎兒的情況時，還是以腹壁縱切口子宮下段剖宮產為宜，對于想要生育第二胎的孕婦首次剖宮產應充分考慮其遠期效果，最好選擇腹壁縱切口，為了便于下一次手術操作，以降低手術風險。

［1］周 翔.腹壁橫切口剖宮產二次手術267例分析［J］.中國社區醫師，2010，12(1)，17.

［2］陳淑霞.三種剖宮產術式腹腔粘連的比較與分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2006，22(11):857.