腹腔鏡直腸癌根治術中預防性末端回腸置管造瘺的臨床應用

胡海軍 夏利剛 潘 凱

暨南大學第二臨床醫學院 深圳市人民醫院胃腸外科，廣東深圳 518020

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道腫瘤的第二位。我國直腸癌比結腸癌發生率高，約為1.5∶1；低位直腸癌所占比例高，占直腸癌的65%～75%。手術是治療直腸癌的主要方式，直腸癌根治性切除術后總的5年生存率為60%左右，早期直腸癌術后的5年生存率為80%～90%[1]。在直腸癌術式方面，過去一直認為腹會陰聯合直腸癌根治術是治療中低位直腸癌的金標準[2]，但是永久性結腸造瘺給患者帶來生活上的不便以及精神、心理方面的影響。如何改進直腸癌手術方式，進而提高保肛率、改善術后患者的生活質量和降低吻合口瘺是普外科醫師所要研究的。基于以上情況，設計了本實驗，以探討研究在腹腔鏡低位直腸癌前切除術中施行末端回腸置管造瘺術與末端回腸造瘺術，在預防及降低吻合口瘺的發生以及治療吻合口瘺中的臨床效果及價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

深圳市人民醫院胃腸外科2011年9月～2013年3月收治的直腸癌患者，嚴格評估患者是否為術后發生吻合口瘺的高危患者，評估標準：①腫瘤位置低，腫瘤距齒狀線的距離＜5 cm；②術前合并有貧血、低蛋白血癥、2型糖尿病、營養不良、老年患者（≥70歲）；③腸道準備欠佳。收集其中符合標準的患者資料共29例。

1.2 入選標準

①經電子腸鏡及病理活檢確診為直腸癌；②經評估后考慮為術后發生吻合口瘺可能性大的高危患者。

1.3 排除標準

①低位直腸癌已局部浸潤，尤其是侵及肛管直腸環；②腫瘤已有遠處轉移者；③全身情況差，合并其他嚴重疾病而無法耐受全身麻醉者；④中轉開腹者；⑤術中改行腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles術）者。

1.4 分組

將29例確診為直腸癌并且為發生吻合口瘺可能性大的高危患者分為研究組11例和對照組18例。研究組在腹腔鏡直腸癌根治術中行末端回腸置管造瘺，使用24號Foley三腔氣囊導尿管行末端回腸置管造瘺。對照組在腹腔鏡直腸癌根治術中行末端回腸造瘺。兩組患者的年齡、性別、腫瘤距離齒狀線距離及TNM分期，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 1）。

1.5 方法

1.5.1 手術方法 常規行腹腔鏡直腸癌低位前切除術，術前及術中評估為發生吻合口瘺高危患者，予行末端回腸置管造瘺術或末端回腸造瘺術。①研究組：分離鉗鉗夾距回盲部約15 cm回腸，并標記遠端，將末端回腸由左麥氏切口處拉出，于對系膜緣處切開1個約0.5 cm切口，向遠端插入24號Foley三腔氣囊導尿管約15 cm，并將其與腸管固定，再行腸管漿肌層遂道縫合包埋造瘺管，將管道穿過處的腸壁與腹壁內面縫合固定，管道穿過腹壁外面處亦縫合固定；②對照組：距回盲部約15 cm回腸，提出腹外，于對系膜緣處沿回腸腸管走向作1個切口，常規做造口。

1.5.2 記錄術中指標及術后康復指標 在術中記錄手術時間，術后收集康復指標，如術后腸鳴音恢復時間、術后進食流質時間、術后排氣時間、術后拔除盆腔引流管時間、術后住院天數。

1.6 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用四格表資料的χ2檢驗或多個樣本率比較的χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后相關資料的比較

兩組患者的手術時間、術后發生吻合瘺例數間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 2）。

研究組患者的吻合口瘺發生情況及治療結果具體如下。①吻合口瘺發生情況：本組中術后出現1例吻合口瘺，編號6的患者為腫瘤位置較低（距齒狀線約2.5 cm）。術后觀察患者病情變化，無發熱、腹痛等癥狀，于術后第8天將造瘺管氣囊內的鹽水抽出，隔天患者出現低熱、下腹局部隱痛癥狀，盆腔引流管可引出渾濁、少量糞渣樣引流液，引流量較前增多。②處理方案：造瘺管氣囊內再次注入鹽水15 ml左右使氣囊膨脹，患者禁食，予以抗炎、盆腔引流管沖洗引流及營養支持治療并嚴密觀察病情變化。③治療結果：患者在術后第19天再次抽出造瘺管氣囊內的鹽水，盆腔引流管引出少量澄清淡黃色液，無發熱、腹痛等癥狀，肛門排便正常，血常規檢查未見異常，證實吻合口瘺愈合后于術后第21天拔除末端回腸造瘺管，術后第23天出院。患者在發生吻合口瘺后的住院天數為14 d。出院后1個月對患者進行隨訪，見末端回腸置管造瘺口愈合良好，無需再次手術。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

表2 兩組患者術中及術后資料的比較（±s）

表2 兩組患者術中及術后資料的比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）腫瘤大小（cm）術后發生吻合口瘺[n（%）]是 否研究組（n=11）對照組（n=18）t/χ2 值P值130.09±7.87 133.50±10.01 0.961 0.345 80.00±23.98 82.78±15.74 0.378 0.708 3.10±0.43 3.39±0.52 1.579 0.126 1（9.1）1（5.6）10（90.9）17（94.4）-1.000

對照組患者的吻合口瘺發生情況及治療結果具體如下。①吻合口瘺發生情況：本組中術后出現1例吻合口瘺，編號5的患者為老年患者（82歲）且腫瘤位置較低（距齒狀線為3 cm）。術后觀察患者病情變化，在術后第8天患者出現低熱癥狀，盆腔引流管引出渾濁、暗褐色引流液，引流量較前增多。②處理方案：患者禁食，予以抗炎、盆腔引流管沖洗引流及營養支持治療并嚴密觀察病情變化。③治療結果：患者在術后第20天，盆腔引流管無任何引流液，無發熱、腹痛等癥狀，末端回腸造瘺口排氣、排便正常，證實無吻合口瘺后于術后第23天出院。囑咐患者出院3個月后返院行末端回腸造口還納術。患者在發生吻合口瘺后的住院天數為15 d。

2.2 術后恢復指標的比較

兩組患者的術后腸鳴音恢復時間、術后進食流質時間、術后排氣時間、術后拔除盆腔引流管時間、術后住院時間均采用兩獨立樣本t檢驗。術后恢復指標見表3。

表3 兩組患者術后恢復指標的比較（±s）

表3 兩組患者術后恢復指標的比較（±s）

組別 術后腸鳴音恢復時間（h）術后進食流質時間（h）術后排氣時間（h）術后拔除盆腔引流管時間（d）術后住院天數（d）研究組對照組t/χ2值P值30.91±4.99 33.00±4.98 1.096 0.283 64.73±7.39 66.06±7.17 0.478 0.636 42.36±7.51 44.94±10.76 0.696 0.492 8.27±4.45 8.17±3.33 0.073 0.942 12.00±3.98 11.33±3.36 0.484 0.632

3 討論

近十幾年來，隨著現代醫學技術的快速發展，直腸癌的術式也在不斷地改進并逐漸成熟，因直腸癌以中低位癌多見，過去一直以腹會陰聯合直腸癌根治術為主要手術方式，但是隨著圓形吻合器的發明、全直腸系膜切除術（TME）以及腹腔鏡的廣泛應用，使得局部復發率下降，5年生存率提高，保肛率相應增高，患者的生活質量也得到改善[3]，而直腸癌低位前切除術（Dixon術）已成為目前的主流術式，但是全直腸系膜切除術需要更低的吻合位，這也使得術后發生吻合口瘺的概率相應增加，對此有文獻分析主要原因：全直腸系膜切除術的創面較廣，術后滲出液較多，容易造成盆腔積液而并發感染；吻合口位置低，在吻合后往往修補困難或者無法修補；腫瘤位置低，術中切除全直腸系膜后造成吻合口遠端腸管血運較差，對吻合口的愈合造成了影響[4]。當然，也有其他方面的因素會導致吻合口瘺的發生，如高齡患者、全身營養情況欠佳、肥胖患者、糖尿病患者、腸道準備欠佳、術中吻合不滿意等[5]，這些因素都會影響吻合口的愈合，而且難以避免。針對此種情況，有部分國內學者主張在直腸癌低位前切除術后應常規行預防性結腸造瘺或末端回腸造瘺[6]，通過轉流腸內容物的方式，使得吻合口處于無灌注、無負荷的靜止條件下生長，創造了優越的愈合環境，尤其以預防性末端回腸造瘺最為常見，此法與預防性結腸造瘺相比有以下優勢：①造瘺手術簡單；②還納腸造瘺時方便；③腸造口并發癥少[7]。在國內陳貴平等[8]、李航等[9]的報道中，均說明了預防性回腸造瘺能有效地降低吻合口瘺的發生率、減輕吻合口瘺的嚴重性、術后患者早期進食，從而改善營養情況等，但是此種方法也存在著缺陷，如患者需再次行還納手術、存在腸造瘺并發癥的風險、腸造瘺對患者心理及精神方面的影響等[10]。近年來，除了上述預防性腸造口的研究外，對末端回腸置管造瘺的研究也逐漸增多，國內張建中等[11]、劉紅權等[12]、邱輝忠等[13]的報道中也說明了此種方法在預防及治療吻合口瘺上有重要意義。

綜合研究分析，預防性末端回腸置管造瘺無論在術式時間、術后恢復情況、預防及降低吻合口瘺發生率及吻合口瘺的治療效果都與預防性末端回腸造瘺無明顯差別，兩者的臨床效果相同，并且都具有安全性及可行性。但與末端回腸造瘺相比，末端回腸置管造瘺術具有以下優點：患者無需再次行腸造瘺還納手術，并且免除了腸造瘺對患者造成生理、心理及精神上的影響，從而改善了患者的生活質量；減輕了患者在經濟上的負擔；對于合并基礎疾病、中至重度營養不良、老年患者、體質弱或心肺功能欠佳、不能耐受再次手術者，可以降低術后并發癥及死亡的風險；術后患者可以盡早地接受腫瘤綜合治療，如放療、化療、生物免疫治療、靶向治療等。所以，預防性末端回腸置管造瘺在腹腔鏡直腸癌低位前切除術中的應用與末端回腸造瘺相比更能體現現代醫學的人性化及科學性，并且此術式操作簡易，術后造瘺管容易護理，患者在心理及生理上的負擔較小。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2003：515.

[2]郁寶銘.低位直腸癌的診治進展 [J].中國實用外科雜志，2002，22（1）：34-37.

[3]Corman MI，呂厚山.結腸與直腸外科學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2002：705

[4]黃志軍，林建清，郭啟祥.回盲腸預防性置管造瘺術在中低位直腸癌保肛術中的應用（附 30例分析）[J].福建醫藥雜志，2008，30（1）：26-27.

[5]Machado M，Hallbook O，Goldman S，et al.Defunctioning stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer：a comparison between two hospital with a different policy[J].Dis Colon Rectum，2002，45（7）：940-945.

[6]戴冬秋.低位直腸癌使用吻合器重建消化道并發癥發生的原因及對策[J].中國實用外科雜志，2004，24（9）：530-532.

[7]成世盈，李丹，劉升峰，等.直腸癌超低位前切除術中行預防性回腸造口的臨床評價[J].中國現代手術學雜志，2007，11（1）：25-27.

[8]陳貴平，李其肯.保護性回腸造口在直腸癌超低位前切除術中的臨床價值[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（2）：170-171.

[9]李航，吳黎敏，林慶凡，等.預防性末端回腸造瘺在低位直腸癌保肛手術中的應用[J].河南中醫學院學報，2008，23（1）：63-65.

[10]Bailey CM，Wheeler JM，Birks M，et al.The incidence and causes of permanent stoma after anterior[J].Colorectal Dis，2003，5（4）：331-334.

[11]張建中，黃昌明，劉星，等.回盲腸預防性置管造瘺術在預防和治療直腸癌保肛術后吻合口瘺中的應用[J].福建醫科大學學報，2006，40（5）：533-534.

[12]劉紅權，謝元才，夏來陽，等.預防性末端回腸置管造瘺術在低位直腸癌保肛手術中的應用[J].贛南醫學院學報，2009，29（4）：587-588.

[13]邱輝忠，林國樂，吳斌，等.回腸置管造口預防術后吻合口漏的臨床觀察（附 91 例報告）[J].癌癥進展雜志，2004，2（6）：423-425.