單骨孔與雙骨孔微創技術外科治療慢性硬膜下血腫的臨床療效對照研究

張培君

廣東省湛江中心人民醫院神經外一科，廣東湛江 524037

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）好發于老年人，是老年神經外科的常見病。目前，清除CSDH常用的治療方法包括鉆孔引流術及開顱血腫清除術。鉆孔引流術較開顱術雖然存在一定的復發性，但對于耐受性差的老年患者而言，具有耐受性好、術后易恢復、簡單易行、感染率低等優點，被廣泛用于臨床治療CSDH[1]。本院一直采用雙骨孔微創技術外科治療CSDH，自2005年開始嘗試用單骨孔穿刺治療CSDH共50例，并取得明顯效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2012年10月于本院治療的CSDH患者共100例，其中行單骨孔穿刺術以及雙骨孔穿刺術各50例。單骨孔組男26例，女24例，年齡21～84歲，平均（68.3±2.8）歲；雙骨孔組男 28 例，女 22 例，年齡 22～83 歲，平均（71.2±0.8）歲。兩組中有明顯外傷史者均占大部分，經檢驗兩組差異無統計學意義。

1.2 臨床表現

兩組患者均有不同程度的頭昏、頭痛、惡心、肢體乏力、跛行、偏癱、失語等癥狀。極少數患者表現為瞳孔改變，昏迷等；兩組差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

1.3 影像學檢查

經顱CT或MRI檢查，兩組患者血腫均為單側，腦中線移位<1.0 cm，8例患者出現腦疝。血腫分布于額、顳、頂、枕等部位，多數老年患者伴有不同程度的腦萎縮。

表1 兩組CSDH患者臨床特點的比較[n（%）]

1.4 手術方法

全麻完成后，修剪腦室引流管頭端并修帑銳利邊緣以免損傷，然后依據CT影像根據血腫的大小、部位，選取合適的穿刺點，并盡量避免損傷腦組織及硬膜內的血管。單孔組選取血腫最厚平面中央鉆1個骨孔：將顱骨鉆刺入頭皮后，在顱骨上鉆孔直至達到硬腦膜表面為止，必要時可擴大骨孔。穿刺證實有液體流出后，切開硬腦膜，采用生理鹽水反復沖洗，直至沖洗液變清為止，滯留單管引流；雙孔組應選取血腫的兩端，即額部和頂枕部分分別鉆2個孔，鉆孔方法同上，生理鹽水反復沖洗后，滯留雙管引流。

1.5 術后處理

術后采用臥位頭低位引流，每天至少輸入3000 ml等滲液，并且嚴格預防感染，禁止使用脫水劑，預防癲癇等并發癥，2～3 d后，無液體流出或僅流出少量清亮液體者（引流量＜20 ml/d）則拔除導管。

1.6 統計學分析

應用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后復查結果顯示，單骨孔組手術時間為（43.38±21.45）min，雙骨孔組手術時間為（87.23±27.50）min，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；單骨孔組血腫復發率為18.0%，雙骨孔組血腫復發率為4.0%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。單骨孔組血腫清除率為92.0%，雙骨孔組血腫清除率為94.0%，兩組差異無統計學意義。單骨孔組并發癥的發病率為20.0%，雙骨孔組并發癥的發病率為18.0%，兩組差異無統計學意義。致死率均為0（表2）。

表2 兩組術式治療CSDH臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

CSDH好發于老年人，多數老年人由于行動不便，腦部經常受到輕度意外傷害損傷，并且由于受傷程度輕微常常被忽視，再加上腦組織萎縮導致蛛網膜下腔擴大，牽拉顱內靜脈，使其張力升高，易破裂出血，導致CSDH[2-3]。由于老年人CSDH的臨床表現特殊，常以頭痛、頭昏，肢體無力，癱瘓，反應遲鈍，智力減退，精神異常等為主，易被誤診為腦血栓或腦梗死、顱腦腫瘤、阿爾茨海默病等，常常在院外或門診延誤了病情，導致CSHD發病率進一步增高[4-5]。

目前，微創技術已經成為外科治療CSDH的首選方法，其具有方便易行、耐受性好、并發癥少、易恢復等優點，尤其適用于全身耐受性差、多器官功能障礙的高齡老年患者[6]。目前常用于治療CSDH的微創技術有單骨孔穿刺術和雙骨孔穿刺術，兩種手術方式的選擇一直存在爭議[7]。本次研究通過回顧性分析顯示，術前兩組患者臨床表現差異無統計學意義，分別進行單骨孔和雙骨孔微創技術對兩組CSDH患者進行治療，治療結果顯示，單骨孔組手術時間明顯短于雙骨孔組，創傷小，治愈率較高，并且簡單易行，患者容易接受，常作為CSHD的首選治療方法；而雙骨孔組術后復發率較單骨孔組顯著降低，血腫的清除率也相對較高，并且腦脊液漏、癲癇發作、精神障礙、顱內感染、氣顱等并發癥的發生率也顯著降低[8-9]。由于雙骨孔穿刺上下對口沖洗引流，清除的更為徹底，不留死角，并且可以反復沖洗，方便、徹底。選擇閉式引流不僅可以防止氣顱的發生，更減少了感染的可能性[10]。此外，雙骨孔穿刺術亦有創傷小、方便、高效等優點，可作為常規手術方法推廣[11]。

綜上所述，單骨孔穿刺術可以大幅度減少手術時間，沖洗方便，有效地減少創傷。而雙骨孔穿刺術則可以降低術后復發率，并且從降低術后并發癥等角度看，雙骨孔穿刺術也優于單骨孔穿刺術。根據患者的身體耐受性狀況和需求選擇合適的術式是成功的關鍵。

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