小切口膽囊切除術在基層醫院老年患者中的臨床應用

江國洪

廣州市花都區新華醫院，廣東廣州 510800

小切口膽囊切除術與傳統的膽囊摘除術相比，具有創傷小、痛苦少、恢復快的優點，逐漸被廣泛應用到臨床治療中[1]，尤其在缺乏先進手術設備支持的基層醫院。農村基層老年患者年老體弱，常合并內科基礎病且生理病理情況特殊，家庭經濟支持欠缺。如何以較小的創傷完成手術，并在術后盡快恢復以減少經濟支出，是治療成功及減輕農村家庭經濟負擔的關鍵[2]。本科針對老年病患者的特點，從2008年起對符合適應證要求的老年患者應用小切口膽囊切除術。本研究對本科2009年1月～2013年2月行常規膽囊切除術及小切口膽囊切除術的87例老年患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討在基層醫院中為老年患者行小切口膽囊切除術的優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2013年2月本科共收治膽囊結石老年患者113例，年齡62～75歲，其中26例以膽囊結石收治后經檢查發現合并膽總管結石，經B超、膽管造影排查確診為單純膽囊結石合并慢性膽囊炎、慢性單純性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、膽囊息肉等共87例。術前評估其肥胖、有否肝膽疾病合并癥、膽囊周圍組織粘連程度等。將87例患者分為兩組，常規手術組（傳統常規膽囊切除術）42例，小切口手術組 （小切口膽囊切除術）45例。兩組患者的基本資料：患者大多有不同程度的右上腹絞痛反復發作病史，少數患者有輕度皮膚、黏膜黃染，合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、糖尿病、高血壓患者予以內科對癥治療至穩定狀態。所有患者均無胸腹部手術史，術前心電圖、輸血前八項等常規檢查均無手術禁忌，在年齡、性別、術者技術水平、手術環境設備及圍術期護理等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前禁食，常規灌腸，放置尿管和胃管，完善各項術前準備，采用持續硬膜外麻醉方法。常規手術組取右肋緣下斜切口長14～18 cm。切斷部分腹直肌后進腹，切斷結扎膽囊管及膽囊動脈后，采取順逆結合方式切除膽囊。小切口手術組取右肋緣下2 cm斜切口4～6 cm，切開皮膚、皮下組織，經腹直肌入腹，充分游離腹直肌外緣，盡量在保留腹直肌完整性基礎上，用深部窄葉拉鉤將腹直肌遷向內側以擴大術野，注意動作要輕柔，防止撕裂組織，在膽囊下方及左右側填入小紗塊，用小S型拉鉤輕輕向后下方牽拉肝十二指腸韌帶及膽囊壺腹部，以顯露Calot三角，用卵圓鉗輕輕提拉膽囊頸部，電刀解剖出膽囊管和膽囊動脈，并分別切斷結扎，將膽囊從肝床漿膜下剝離摘除，電凝止血，無須縫合膽囊床。細致檢查有否活動出血及漏膽，確認敷料器械無誤后關腹，逐層縫合腹壁，常規縫合皮內及皮膚。

1.3 統計學方法

所得數據用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

87例患者均由同一手術組順利完成手術，手術時間40～110 min，術程順利，術中未行輸血。兩組患者均未出現膽管損傷、膽瘺、腹腔出血等并發癥，常規手術組出現1例切口脂肪液化乙級愈臺；2例術后臥床出現輕度肺內感染癥狀，予加大抗生素用量、加強翻身拍背等護理措施后痊愈。兩組手術時間差異無統計學意義（P>0.05），而常規手術組術后臥床時間、術后鎮痛時間、抗生素使用時間、胃腸功能恢復時間、住院天數均長于小切口手術組，差異有統計學意義（P<0.01）（表 1）。

3 討論

3.1 與腹腔鏡膽囊切除術的比較

膽囊、膽管手術已進入腹腔鏡時代，在一些經驗豐富的大醫院，腹腔鏡手術已取代了傳統的開腹手術，腹腔鏡膽囊切除術創傷小，有減輕術后疼痛、縮短住院時間、胃腸功能恢復快等諸多優點[3]，但設備昂貴，術者需經過嚴格訓練，費用較高。基層醫院設備配套落后，農村地區經濟欠發達，家庭對老年患者健康欠重視，難以承受腹腔手術費用。且老年人一般膽囊疾病史較長，膽囊急慢性炎癥常長期反復發作，致使膽囊粘連較嚴重，膽囊三角解剖不清，腹腔鏡下分離甚難，易損傷膽管、膽囊動脈甚至肝、門靜脈等，常需中轉開腹手術止血處理，同樣增加患者痛苦的風險。我國著名肝膽外科專科黃志強教授曾語重心長地說：“做好開腹膽囊切除術是腹腔鏡手術的基礎，腹腔鏡手術不能完全替代開腹膽囊切除術。”故傳統開腹手術在基層應用仍為所需，而小切口膽囊切除術作為另一種微創術式，術者可以在直視下操作，利于掌握及應對術中情況，如術中出現特殊情況，小切口視野及范圍難于操作，根據需要可立即延長切口，手術中轉給患者帶來的手術創傷及風險相對較小，具有腹腔鏡膽囊術不可替代的優勢，逐漸應用于基層醫院的臨床。

表1 兩組手術方式治療效果的比較（±s）

表1 兩組手術方式治療效果的比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 術后臥床時間（d） 術后鎮痛時間（d） 抗生素使用時間（d） 胃腸功能恢復時間（h） 平均住院天數（d）常規手術組小切口手術組t值P值42 45 50.0±6.5 55.5±5.5 0.348＞0.05 2.5±0.5 1.3±0.2 2.15＜0.01 1.5±0.5 1.0±0.3 0.65＜0.01 4.7±0.3 3.1±0.2 1.05＜0.01 34.5±4.5 22.5±2.5 8.75＜0.01 10.0±0.5 6.5±0.5 2.25＜0.01

3.2 小切口膽囊切除手術時應注意的問題

小切口膽囊切除術是傳統膽囊切除術的不斷完善，然而，目前膽囊切除術仍有一定難度，手術過程中出現膽傷等并發癥鮮見，應根據患者的具體情況，嚴格掌握適應證，不能過于追求小切口，以患者安全為標準[4]，需注意以下幾點：①單純性急、慢性膽囊炎、膽囊息肉、非結石性膽囊炎等膽囊三角關系清晰，適宜選用小切口切除術，如患者過度肥胖、膽囊及周圍組織炎癥或粘連嚴重，解剖位置不清或合并肝膽疾病者，應選擇其他適宜手術方式；②要求術者熟悉膽囊解剖變異，并有熟練的外科手術技能及傳統的膽囊開腹手術經驗；③靈活應對手術中各種情況的變化，術中操作應細致正確，切忌為尋求暴露有限的視野而粗暴牽拉，以免發生撕破膽囊床及拉破肝臟引起出血，如發現膽管病變或其他異常情況，必要時應及時延長切口，擴大視野，作相應處理，不能盲目追求小切口手術；④老年患者大多合并各種不同的內科基礎病，術前應作相應的內科治療處理，術中注意患者全身狀況的監測，出現病情變化應及時處理[5]。

3.3 小切口膽囊切除術在老年患者中應用的優點

通過對兩組87例老年患者的回顧分析顯示，小切口膽囊切除術應用于老年患者，較傳統常規膽囊切除術有優勢，主要體現在下幾方面：①由于術中切口小（一般4～6 cm，傳統膽囊切除術切口需15～30 cm），減少了對腹壁、神經及血管的損傷、斷離，并盡可能保留了腹直肌的完整性，可使患者術后盡快離床而恢復活動，相對減少了臥床時間、活動少而引起的腸粘連、肺內感染及下肢靜脈血栓等并發癥，對原有心肺基礎疾病的老年患者術后的恢復尤為重要；②老年患者肝腎代謝功能減慢，小切口膽囊切除術由于術野暴露小，腹壁創傷小，感染概率相對常規手術低，使用抗生素用量較傳統手術相對減少，避免術后應用過多抗生素而加重肝腎負擔的不利；③由于創傷小，術后疼痛較常規術式輕，術后減少了鎮痛時間及鎮痛藥的使用，避免了鎮痛藥對老年人的各種不良反應，如呼吸抑制等；④小切口膽囊切除術中暴露小，對腹腔內臟器的干擾及刺激輕，且術后可早期離床活動，促進了胃腸蠕動，盡早恢復了肛門排氣，從而可提早進食，促進了胃腸及機體各功能的恢復，加快了患者術后的康復；⑤縮短了住院時間，患者術后恢復快，輸液量少，故住院天數相對縮短，尤其部分患者采用可吸收線縫合皮膚，不需拆線，住院天數縮短，使住院費用減少，適合農村基層老年患者的經濟實際[6]。

行小切口膽囊切除術應從安全角度出發，要求術者加強自身外科手術操作的鍛煉，在熟練掌握傳統膽囊切除術的基礎上，積累豐富的傳統開腹手術經驗，同時，應嚴格掌握手術適應證，對于肥胖的老年患者、膽囊萎縮、膽囊粘連嚴重者不宜勉強實施。術前還應仔細檢查，排除膽管結石、膽囊及其他臟器的惡性疾病，老年患者常合并各種慢性基礎疾病，術前還應采取積極的處理措施，使患者術前能保持良好的身體功能狀態。術中有大出血、疑有膽管損傷、Calot三角水腫粘連嚴重等時應及時延長切口，不能盲目追求小切口而不考慮患者的整體安全狀況[7]。

總之，小切口膽囊手術對老年患者創傷小、痛苦少、恢復快，微創效果與腹腔鏡膽囊切除術相當，而操作視野較其清晰、直接，且適應證比其寬廣[8]，尤其適合于合并各種慢性心肺疾病的老年人，術后效果明顯優于傳統常規膽囊切除術，符合農村基層地區患者的經濟實際，在基層醫院中對老年人施行小切口膽囊切除術中具有實用價值，值得推廣應用。

[1]秦萬龍，郇吉龍，茍隴偉，等.小切口膽囊切除術的臨床應用[J].中國普通外科雜志，2009，18（8）：880-881.

[2] 黃成寬.小切口膽囊切除術 35例臨床體會[J].微創醫學，2009，4（2）：185-186.

[3]王國梁.兩種微創膽囊切除術的臨床觀察[J].長治醫學院學報，2012，26（2）：112-113.

[4]董勤，孟興凱，孔廣忠，等.小切口膽囊切除術手術技巧與療效分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（4）：326-328.

[5]張仁兵.小切口膽囊切除手術技巧和臨床治療體會[J].中國醫藥指南，2011，9（36）：101-102.

[6]夏開棟.老年人小切口膽囊切除30例臨床分析[J].云南醫藥，2011，32（1）：89-90.

[7]孫博.小切口膽囊切除術臨床治療體會[J].基層醫學論壇，2012，16（14）：1869-1874.

[8]唐永東.62例小切口膽囊切除術的臨床療效觀察[J].中國醫學創新，2011，8（8）：168-169.