神經移位術恢復臂叢根性撕脫傷后屈肘功能的中期療效觀察

劉宗寶 朱 寅 陸劍鋒 錢 輝 徐衛袁

1.蘇州大學附屬張家港醫院手足外科，蘇州 215600；2.江蘇大學臨床醫學院，江蘇鎮江 212013

隨著我國建筑業及交通運輸業的日益發展，臂叢神經損傷有日益增多的趨勢。在臂叢神經根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。臂叢神經根性撕脫傷的治療是已被公認并卓有成效的神經移位術[1-2]。對于臂叢神經功能重建，應盡可能利用可用的神經并對受傷肢體的重建順序進行排序，最優先重建的為肘關節屈曲功能。常用副神經、肋間神經、膈神經、尺神經束支等供支轉位于肌皮神經重建肘關節功能。但不同神經移位術后，康復情況怎么樣，能否恢復自主運動，到目前為止還沒有一個明確的定論。本研究主要探討不同神經移位于肌皮神經后的肘關節功能重建的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月～2010年6月收治的12例臂叢神經撕脫傷患者為研究對象，男性7例，女性5例；年齡22～53歲，平均35歲；交通傷7例，機器傷5例。臂叢上干根性撕脫傷8例，入院時患肢肩外展、上舉和曲肘障礙，無肩肘關節損傷，被動活動幅度正常；全臂叢損傷4例，患側整個上肢運動障礙。

1.2 手術方法

所有患者均在術前完成相關各項檢查、并發傷的處理和會診，有手術禁忌證者除外。術前常規備血。

1.2.1 麻醉

氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，患肢外展位。

1.2.2 臂叢探查

取臂叢神經鎖骨上常規探查切口，在鎖骨上一橫指平行于鎖骨做1個橫切口，長約8 cm。分離并切斷頸闊肌后向兩端充分游離，顯露、切斷并結扎肩胛舌骨肌、頸橫動靜脈。于前斜角肌外緣和深面顯露臂叢神經上中下干及頸5至胸1神經根。術中發現局部形成瘢痕，8例上臂叢、4例全臂叢椎間孔空虛，無神經組織，而遠端抽出端不規則，回縮較遠，只能選擇行神經移位術。

1.2.3術中處理方法

1.2.3.1 膈神經移位肌皮神經 3例臂叢上干根性撕脫傷及1例全臂叢損傷患者的一期手術將膈神經轉位于肌皮神經，副神經轉位于肩胛上神經，重建肩外展及屈肘功能。全臂叢損傷患者二期行肋間神經3、4轉位腋神經，肋間神經5、6轉位橈神經肱三頭肌肌支，重建伸肘及加強肩外展上舉功能。

1.2.3.2 健側C7間接移位肌皮神經 2例全臂叢損傷患者術中經電刺激儀刺激顯示患側膈神經及副神經損傷無傳導功能，決定一期用健側C7轉位于患側上干，重建屈肘功能；二期行肋間神經3、4轉位腋神經，肋間神經5、6轉位橈神經肱三頭肌肌支，重建相應功能。

1.2.3.3 尺神經（部分束）移位肌皮神經 3例臂叢上干根性撕脫傷將尺神經（部分束）轉位于肌皮神經，副神經轉位于肩胛上神經，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.3.4 肋間神經移位肌皮神經 1例臂叢上干根性撕脫傷將肋間神經5～7轉位肌皮神經，肋間神經3、4轉位腋神經，副神經轉位肩胛上神經；1例全臂叢損傷將肋間神經3、4轉位肌皮神經，肋間神經5、6轉位橈神經肱三頭肌肌支，副神經轉位肩胛上神經，頸叢運動支轉位上干后股。

1.2.3.5 正中神經（內側半）移位肌皮神經 1例臂叢上干根性撕脫傷將正中神經（內側半）移位肌皮神經，膈神經轉位于肩胛上神經，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.4 術后處理

術后預防性靜脈使用抗生素48 h，甲鈷胺（商品名：彌可保）0.5 mg，3 次/d，維生素 B1、B6及地巴唑 10 mg，3 次/d，口服3個月，術后7～9 d傷口拆線。患肢呈肩內收、屈肘90°位，上肢懸吊帶同定，制動3～4周。拆除固定后，根據傷情在醫生指導下進行肢體功能康復訓練。

1.3 隨訪

術后進行32～78個月的中期隨訪，平均55個月。本研究組重點隨訪不同神經移位肌皮神經對重建患側肘關節屈曲功能的療效評價，隨訪指標參照根據中華手外科學會上肢部分功能試用評定標準[3]。

2 結果

術后12例患者均平穩，無血腫或感染等并發癥發生。術后隨訪時間32～78個月，平均55個月。12例患者上肢功能均得到不同程度的恢復（表1），功能狀態評價的優良率均為75%。

表1 臂叢損傷神經轉位及功能恢復的情況

3 典型病例

患者，女，24歲，2006年7月21日，因“左上臂機器卷傷腫痛、流血、畸形、活動障礙1 h”入院。X線提示左肱骨干骨折。診斷“左肱骨干開放性骨折、左臂叢神經損傷”。急診行肱骨清創骨折復位內固定＋植骨術。術后查左肩、肘運動功能完全喪失，左前臂感覺明顯下降。肌電圖提示左臂叢上干損傷伴肩胛上神經部分受累，膈神經、副神經功能可。全胸片示未見膈肌抬高。作充分術前準備，于2006年8月19日在全身麻醉下行臂叢神經探查修復。術中作鎖骨上探查切口，見前中斜角肌明顯瘢痕纖維化，C5、C6椎間孔空虛，無神經組織，遠端抽出端不規則，呈抽絲樣改變，回縮較遠，C7未見抽出、C8T1神經根外觀正常，質軟，電刺激有相應肌肉收縮反應，術中肌電圖示肩胛上神經、腋神經、肌皮神經測不出潛伏期及體感誘發電位（SEP），證實為臂叢神經上干根性撕脫傷。術中刺激膈神經，膈肌收縮良好，決定以該神經移位于肌皮神經，恢復曲肘功能。副神經移位于肩胛上神經，肋間神經移位于腋神經。神經移位完成后，徹底止血，神經表面噴灑確炎舒松。術畢頭臂支架外固定6周，長期應用神經營養藥物，拆支架后行理療、體療等康復治療。定期行臨床功能隨訪及肌電圖檢查。術后2周觀察到肱二頭肌肌動，4周后見肘關節主動屈曲。出院后隨訪65個月結果：肱二頭肌肌力4級，肘關節屈曲90°，肌電圖檢查示肱二頭肌放松時呈靜電息，重收縮呈混合相，振幅1.5 mV，潛伏為 7.3 ms。

4 討論

臂叢神經根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。無論是臂叢上干還是全臂叢根性損傷后，患肢肘關節的控制應放在修復的首位[4]。常用副神經、肋間神經、膈神經、尺神經束支等供支轉位于肌皮神經重建肘關節功能[5]。本研究隨訪不同神經移位于肌皮神經對臂叢根性撕脫傷后的肘關節功能重建的療效，結果發現膈神經轉位后效果最佳。

膈神經已被公認為治療臂叢撕脫傷的主要動力神經之一[6-7]。它是頸叢神經中最粗大的運動支，由頸2、3、4神經根組成，頸5根常有神經纖維加入[8-9]。相較其他移位神經，膈神經有其解剖學優勢。人類膈神經含運動纖維2685根，副膈神經634根，共計3319根，有髓纖維截面積103.8 μm2，而副神經為2142根，頸叢運動支914根，肋間神經577根，表明膈神經的運動纖維數量和截面積優于其他移位神經[10-11]。動物實驗設計膈神經移位術后，進行電生理學、組織學、肌肉功能檢測。結果提示神經傳導潛伏期、最大誘發電位、肌重、肌纖維截面積、遠端有髓纖維通過率、有髓纖維截面積、肌肉最大強直收縮張力及強直收縮持續時間的恢復均優于其他移位神經。

本研究結果表明，將膈神經轉位于肌皮神經，術后1～4周出現肱二頭肌肌力恢復，平均2.5周，術后2～9周出現肘關節主動屈曲，明顯早于其他神經移植結果。這可能與膈神經是呼吸運動神經有關，在呼吸中樞控制下發放節律性神經沖動，膈神經呈現高幅密集放電，這種特性的自發性電活動有利于促進蛋白質合成增加，神經再生加快，可能是膈神經再生優良的原因之一[12-13]。用膈神經做移位神經的患者，最終屈肘功能4級以上的完整恢復為100%，功能狀態優良率為75%，也優于其他移位神經。1例非優良患者術前病程多大于3個月，不能使肱二頭肌及時得到軸漿流神經營養，從而不能有效阻止運動終板的退變及骨骼肌的嚴重變性。為減低病程對療效的影響，筆者建議在適應證選擇時應盡量將術前病程限制在3個月內。本研究病例樣本較少，年齡因素影響較大，故存在一定的局限性及偏倚性。

綜上所述，膈神經移位后較其他移位神經后的功能恢復更為滿意，但術后一側膈肌癱瘓，肺功能受到一定的影響。雖然隨著術后時間的推移，功能有所改善，但對于幼兒患者因呼吸道發育尚不成熟，易并發肺炎，臂叢根性撕脫傷伴有完全膈神經損傷患者以及高原缺氧地區患者不宜采用，可考慮移位其他神經[14-15]。

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