脂肪肝相關危險因素的研究

曹 男，林連捷，鄭長青，林 艷，王東旭

近年來，隨著人們生活水平的提高，各種不良生活方式的影響，脂肪肝患者愈來愈多，并且年齡逐步趨向于年輕化。隨著B超檢查的廣泛普及，脂肪肝發現率明顯提高，重癥脂肪肝B超檢出率在95%以上［1］。和高血壓、糖尿病一樣，脂肪肝也成為當代人常見的慢性病之一，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，它可以進展為肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌，發展為肝硬化和肝癌的比例分別為5%～10%和1%～2%［2－3］，嚴重威脅著人們的身體健康，大量研究都證實了年齡、性別、肥胖及代謝異常與脂肪肝發病的關系［4－5］。有研究表明，東北地區成人脂肪肝患病率已達38.1%［6］，高于多數統計資料。如此大量的患病人群使脂肪肝備受關注，同時也使隨之而來的心腦血管疾病的患病風險增加［7］。本資料在此研究的基礎上進一步引入了職業、收入及生活習慣對脂肪肝發病的影響，主要探討脂肪肝發病的相關危險因素，從而更好地預防脂肪肝的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3—8月具有完整資料的中國醫科大學附屬盛京醫院體檢中心的健康體檢者1 067例 (排除惡性腫瘤、病毒性肝炎標志物陽性、慢性胰腺炎、肝硬化失代償期患者，孕婦及哺乳期婦女)，均來自沈陽市內五區及周邊地區。其中男575例 (53.89%)，女492例 (46.11%)，男女比例為1.17∶1，年齡21～70歲，平均 (47.8±15.3)歲，職業涉及工人、農民、教師、記者、普通職員、管理人員及公務員等十多個行業。

1.2 研究方法

1.2.1 研究內容 所有研究對象均需完成下列內容:(1)一般情況問卷:包括年齡、性別、工作性質、既往史與用藥史、煙酒史、飲食及生活習慣等;(2)體格檢查:包括身高、體質量、體質指數 (BMI)、收縮壓 (SBP)、舒張壓 (DBP);(3)生化指標檢測:采集晨起空腹血清標本測定肝功能、肝炎病毒、空腹血糖、血脂、腎功能，全血標本測定血白細胞數(WBC)、紅細胞數 (RBC)、血小板數 (PLT)和血紅蛋白(Hb);(4)肝膽脾超聲檢查:體檢者禁食8 h以上接受檢查，所有超聲檢查均由超聲科醫生完成，做出報告。

1.2.2 分組 根據超聲診斷將納入的1 067例體檢者分為脂肪肝組 (430例)和非脂肪肝組 (637例)。

1.2.3 質量控制 (1)采用統一設計的調查表，由專業醫生對體檢人員進行規范講解，通過其知情同意進行問卷調查;(2)由經過專業培訓的醫師按照統一標準進行體格檢查，詳細記錄。采用統一身高體質量測量儀進行測量，測量時空腹、赤腳、雙足并攏、挺胸直立，體質量精確到0.1 kg，身高精確到0.1 cm，BMI=體質量 (kg)/身高2(m2);采用全自動電子血壓計測量靜息10 min以上的血壓。

1.2.4 診斷標準 (1)脂肪肝的診斷依據中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組2010年修訂的非酒精性脂肪性肝病診斷標準［8］。(2)BMI分級采用中國肥胖問題工作組數據匯總分析協作組的診斷標準［9］:BMI＜18.5 kg/m2為體質量過低，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為正常，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。(3)血糖分級參照1999年WHO專家委員會報告及2003年國際糖尿病專家委員會建議:空腹血糖3.9～5.5 mmol/L為正常，5.6～6.9 mmol/L為空腹血糖調節受損，≥7.0 mmol/L并具有典型癥狀為糖尿病。(4)高血壓參照1999年WHO標準:SBP≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或 DBP≥90 mm Hg。(5)血脂異常參照2007年中華心血管學會制定的血脂異常防治指南［10］:總膽固醇 ＞5.18 mmol/L，三酰甘油 ＞1.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇＞3.37 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇＜1.04 mmol/L，符合以上一項或多項指標異常均為血脂異常。(6)高尿酸血癥診斷標準為［11］:血尿酸水平男性＞420 μmol/L，女性 ＞360 μmol/L。(7)慢性飲酒:每天飲酒量50 g以上，且連續5年以上。(8)吸煙:每天至少吸1支且連續6個月以上。(9)高脂、高熱量飲食:每周至少有3 d吃肥肉或甜食。(10)經常鍛煉:每周鍛煉3次以上，且每次超過30 min。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件，計量資料以 ((±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗;危險因素分析采用多元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 在1 067例健康體檢者中，超聲診斷檢測出脂肪肝患者430例 (40.30%)，男性274例 (47.65%)，女性156例 (31.71%)，二者檢出率間差異有統計學意義 (χ2=28.018，P＜0.01);月收入≥3 000元者檢出脂肪肝263例(47.05%，263/559)，＜3 000元 167例 (32.87%，167/508)，二者檢出率間差異亦有統計學意義 (χ2=22.225，P＜0.01)。不同職業人群脂肪肝檢出率間差異有統計學意義 (χ2=55.260，P＜0.05，見表1)。在脂肪肝人群中，超重、肥胖、空腹血糖調節受損、糖尿病、高血壓、血脂異常 (主要表現為高三酰甘油血癥)、高尿酸血癥的發生率均高于非脂肪肝組人群，差異有統計學意義 (P＜0.01，見表2)。同時有高尿酸血癥和高三酰甘油血癥者占27.91%(120例)。兩組在喜肥食、吸煙、慢性飲酒、經常鍛煉方面差異有統計學意義(P＜0.05，見表3)。

2.2 脂肪肝的危險因素分析

2.2.1 單因素分析 脂肪肝組代謝綜合征指標 (BMI、SBP、DBP、尿酸、三酰甘油、空腹血糖)、肝臟酶學指標 (γ－谷氨酰轉肽酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶)，白細胞數、紅細胞數、血紅蛋白以及高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1水平與非脂肪肝組比較，差異均有統計學意義 (P＜0.001)，而總膽紅素、總膽汁酸、血小板數在兩組間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表4)。

表1 不同職業人群脂肪肝的檢出情況Table1 The detection of fat liver in different occupations

表2 脂肪肝組與非脂肪肝組超重、肥胖等指標比較〔n(%)〕Table2 Comparison of the prevalence of overweight，obesity and other indicators between fatty and non－fatty liver groups

表3 脂肪肝組與非脂肪肝組飲食及生活習慣的比較〔n(%)〕Table3 Comparison of eating and living habits between fatty and non－fatty liver groups

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 應用二項分類變量Logistic回歸模型對年齡、性別、BMI、SBP、DBP、血脂、空腹血糖、尿酸及肝臟酶學各項指標進行逐步回歸分析，結果年齡、性別(男性)、BMI、SBP、DBP、尿酸、載脂蛋白 B、載脂蛋白A1、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖12項指標進入了回歸方程 (P＜0.05，見表5)。

3 討論

如今，已有越來越多的人被診斷為脂肪肝，國內外報道的脂肪肝患病率近年來呈現不斷增高的趨勢［12］。本研究共納入體檢者共1 067例，根據診斷標準有430例診斷為脂肪肝，檢出率為40.30%，脂肪肝較非脂肪肝受檢者肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常以及高尿酸血癥的患病率高。高收入者和工人、公務員、企業管理人員以及普通職員脂肪肝檢出率比較高，可能與從事這些行業的人平素不健康的生活習慣有關。生活習慣是人們行為方式的重要組成部分。本研究對飲食習慣的結果顯示脂肪肝較非脂肪肝患者吸煙、飲酒和喜肥食容易發生，吸煙、飲酒可以加重肝內脂肪沉積，進食肥食過多正是攝入了較高的脂肪含量，因此要想減少脂肪肝的發生，首先要改變不健康的生活行為習慣。

脂肪肝患者的肝功能異常主要表現為轉氨酶和轉肽酶的升高，有學者研究認為，丙氨酸氨基轉移酶和γ－谷氨酰轉肽酶的輕度升高提示了脂肪肝與高代謝綜合征的存在，而進行性的γ－谷氨酰轉肽酶升高則可能預示著脂肪肝的加重和發生纖維化［13－14］。丙氨酸氨基轉移酶和天門冬氨酸氨基轉移酶是反映肝細胞損害的常用的酶學檢查指標，血清轉氨酶活性可以反映肝細胞損害程度。乙醇代謝過程中產生的乙醛及中間產物如自由基等，使線粒體受損，引起此酶升高。長期飲酒可使吡哆醇缺乏，引起肝細胞內丙氨酸氨基轉移酶和天門冬氨酸氨基轉移酶減少，但天門冬氨酸氨基轉移酶受影響的程度明顯高于丙氨酸氨基轉移酶，天門冬氨酸氨基轉移酶/丙氨酸氨基轉移酶可能是鑒別酒精性脂肪性肝病 (AFLD)與非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的一項有效指標。肝內另一個重要的酶是γ－谷氨酰轉肽酶，在體內主要參與谷胱甘肽的合成與分解代謝、氨基酸的轉運和解毒。當機體暴露于氧化的危險因素中可誘導抗氧化反應，產生大量的谷氨酰轉肽酶，以增加谷胱甘肽的產量。

表5 脂肪肝患病影響因素的多因素Logistic回歸分析Table5 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors in prevalence of fatty liver

表4 脂肪肝組與非脂肪肝組各項指標的比較 ((±s)Table4 Comparison of the indicators between fatty and non－fatty liver groups

表4 脂肪肝組與非脂肪肝組各項指標的比較 ((±s)Table4 Comparison of the indicators between fatty and non－fatty liver groups

注:BMI=體質指數，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，apoB=載脂蛋白B，apoA1=載脂蛋白A1，TP=總蛋白，ALB=清蛋白，PALB=前清蛋白，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，GLU=空腹血糖，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，TBIL=總膽紅素，TBA=總膽汁酸，IBIL=間接膽紅素，DBIL=直接膽紅素，GGT=γ－谷氨酰轉肽酶，CHE=膽堿酯酶，AST=天門冬氨酸氨基轉移酶，ALT=丙氨酸氨基轉移酶，ALP=堿性磷酸酶，UA=尿酸，A/G=清蛋白/球蛋白，WBC=白細胞，RBC=紅細胞，PLT=血小板，Hb=血紅蛋白

組別 例數 年齡(歲) BMI(kg/m2) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) apoB(g/L) apoA1(g/L) TP(g/L)脂肪肝組 430 48.6±13.0 27.6±3.1 135±17 84±12 1.01±0.24 1.11±0.18 75.94±5.49非脂肪肝組 637 45.7±10.9 23.5±3.1 123±18 75±12 0.89±0.23 1.20±0.19 73.95±4.90 t 值3.873 20.614 10.057 4.714 7.575 －7.556 5.823 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 ALB(g/L) PALB(g/L) LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)GLU(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L)脂肪肝組 46.07±2.43 0.35±0.29 3.00±0.77 1.13±0.25 6.2±2.9 2.75±2.01 4.81±0.83非脂肪肝組 45.03±2.95 0.29±0.57 2.79±0.71 1.39±0.34 5.6±1.0 1.47±1.21 4.51±0.81 t 值5.664 4.445 4.326 －13.152 4.408 12.565 5.752 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 TBIL(μmol/L) TBA(μmol/L) IBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) GGT(U/L) CHE(U/L) AST(U/L)脂肪肝組 14.12±6.78 3.30±3.22 9.72±5.03 4.21±2.02 51.03±42.90 10 364.77±1 832.31 27.13±11.14非脂肪肝組 13.96±5.85 2.88±3.23 9.47±3.93 4.48±2.09 28.97±30.97 8 739.33±1 809.54 20.78±7.31 t 值0.379 1.936 0.842 －1.955 9.190 13.484 10.615 P值 0.705 0.053 0.400 0.051 0.000 0.000 0.000組別 ALT(U/L) ALP(U/L) UA(μmol/L) A/G WBC(×109/L)RBC(×1012/L)PLT(×109/L) Hb(g/L)脂肪肝組 41.32±28.89 80.89±21.16 408.92±99.52 1.58±0.24 6.96±1.55 4.91±0.38 225.49±48.80 149.60±12.54非脂肪肝組 21.56±14.92 72.21±21.23 329.69±95.56 1.63±0.43 6.31±1.48 4.70±0.46 224.07±46.50 141.62±16.26 t 值13.810 6.173 12.321 －2.021 6.535 7.578 0.455 8.142 P值 0.000 0.000 0.000 0.044 0.000 0.000 0.6500.000

本研究發現血脂異常在脂肪肝患者中表現明顯，其中以高三酰甘油血癥最為突出。三酰甘油是脂肪肝形成的主要因素［15］，它的持續升高對脂肪肝的診斷有一定的指導意義，曾有學者研究不同糖代謝人群肝酶與肝臟脂肪含量的關系，結果發現根據肝臟脂肪含量四分位數分組，隨著脂肪含量的增加，腰圍、BMI、SBP、三酰甘油、總膽固醇及空腹血糖呈現明顯增高趨勢，多元回歸證實了肝臟脂肪含量是丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、γ－谷氨酰轉肽酶的獨立影響因子［16］。

影響脂肪肝另一重要因素即是高血糖，它可以刺激胰島素分泌增加，使肝臟合成三酰甘油和極低密度脂蛋白的量增加，導致血中三酰甘油升高，逐漸聚積在肝內，形成脂肪肝。另外長期慢性血糖增高可導致某些特異的組織損傷，使全身微小血管、大血管及胰腺β細胞的結構和功能發生改變，引起胰島素抵抗，從而誘發和加快某些慢性疾病的發生和進展。Marchesini等［17］研究發現胰島素抵抗是脂肪肝形成的獨立危險因素，胰島素抵抗發生時，脂肪動員就會增加，血中游離脂肪酸會跟著顯著增加，導致三酰甘油在肝臟中沉積，因此我們可以認為脂肪肝是代謝綜合征在肝臟的表現，它很可能是糖尿病前的一個階段。正如本研究結果所示，脂肪肝組空腹血糖調節受損和糖尿病的發生率要遠遠高于非脂肪肝組。

Logistic回歸結果顯示脂肪肝的危險因素包括性別 (男性)、BMI、SBP、DBP、載脂蛋白B、尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖等，而高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白A1是脂肪肝的保護因素。載脂蛋白B和載脂蛋白A1是分別與低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇相對應的，載脂蛋白B是低密度脂蛋白膽固醇的主要載脂蛋白，載脂蛋白B下降時，低密度脂蛋白膽固醇也會降低。載脂蛋白A1在高密度脂蛋白膽固醇的合成過程中起到卵磷脂膽固醇?；D移酶的激活作用，兩者變化的方向也是一致的。本研究發現，脂肪肝組載脂蛋白B和低密度脂蛋白膽固醇高于非脂肪肝組，而載脂蛋白A1和高密度脂蛋白膽固醇低于后者。血清載脂蛋白B含量增高，是先于三酰甘油、總膽固醇變化的脂肪代謝紊亂的早期主要標志，值得引起人們的注意。

總之，單純脂肪變性是呈非進展性的經過，因此人們應該加強健康保健意識，改善日常的飲食及生活習慣，積極預防脂肪肝的發生及延緩其進展。

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