擴張型心肌病心力衰竭患者血清HCY水平變化及臨床意義

高 偉，王志永，王雪艷

(1 安新縣醫院，河北安新 071600;2 天津醫科大學心血管病臨床學院;3 永清縣人民醫院)

擴張型心肌病(DCM)是一種以心腔擴大、心肌收縮功能障礙為主要特征的心肌疾病，心衰是其常見癥狀，預后極差，5年內死亡者約占50%。同型半胱氨酸(HCY)是一種含硫氨基酸，通常被認為是冠心病、血栓形成、血管病變等疾患的危險因素。近年來研究表明高HCY血癥與慢性心衰有一定關系，而與心衰病因無關［1］。目前DCM與HCY關系的研究尚不多見。2008年1月～2012年5月，我們觀察了86例DCM慢性心衰患者血清HCY水平變化，現探討其意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 DCM患者86例，男49例，年齡(53.18 ±5.26)歲，女 37 例，年齡(53.35 ±5.12)歲。所有患者均除外嚴重的肝、腎、肺等疾病，且不合并心臟瓣膜病、心肌梗死、高血壓等。86例患者均符合Framingham心衰診斷標準［2］，同時采用美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級標準對患者進行分組，Ⅰ～Ⅱ級46例(A組)，其中男26例，女20例，年齡(53.63±5.32)歲;Ⅲ～Ⅳ級組40 例(B組)，其中男23，女17 例，年齡(54.82 ±4.23)歲。所有患者均使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、地高辛、利尿劑等藥物治療，療程為2周。兩組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 HCY檢測 所有研究對象均于治療前1 d及治療2周后清晨空腹抽肘靜脈血5 mL，置入含2 mg依地酸(EDTA)的試管，2 h內離心(2500 r/min)10 min，分離出血清，置于－70℃冰箱貯存待測。采用ELISA法檢測血清中的HCY，正常參考值5.0～15.9 μmol/L［3］。

1.2.2 BNP檢測 患者于入院24 h內采靜脈血3 mL，應用乙二胺四乙酸試管，采用美國博適Triage干式快速定量心衰診斷儀測定全血標本中的BNP，正常范圍＜100 ng/L。

1.2.3 左房內徑、左室舒張末內徑、左室射血分數的測定 行多普勒超聲心動圖檢查，采用美國產Philips7500超聲心動圖儀測定。

1.2.4 隨訪觀察 通過門診、家訪或電話進行隨訪，每2個月1次，于患者第一次隨訪及以后每隔6個月來院復查血清HCY。記錄心源性死亡(包括泵衰竭死亡及心源性猝死)的發生情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料采用表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組超聲心動圖檢測結果比較 A組左房內徑、左室舒張末內徑低于B組，左室射血分數高于B組(均 P ＜0.01)。見表1。

表1 兩組血清超聲心動圖檢測結果比較()

表1 兩組血清超聲心動圖檢測結果比較()

注:與 A組相比，*P ＜0.01

組別 n 左房內徑(mm)左室舒張末內徑(mm)左室射血分數(%)A組46 38.03 ± 8.53 62.38 ±4.35 29.30 ±3.68 B 組 40 44.10 ±10.21* 69.82 ±3.66* 21.58 ±2.56*

2.2 兩組治療前后 HCY、BNP水平比較 兩組HCY、BNP水平治療后均低于治療前 (P均 ＜0.01)，且A組治療后HCY、BNP水平低于B組(P均 ＜0.01)。見表 2。

表2 兩組患者治療前后HCY和BNP水平比較()

表2 兩組患者治療前后HCY和BNP水平比較()

注:與同組治療前比較，*P＜0.01;▲與A組治療后比較，P＜0.01

組別 n HCY(μmol/L) BNP(ng/L)A組46治療前 14.28 ±4.73 308.31 ±163.56治療后 10.88 ±4.52* 148.89 ± 68.73*B組 40治療前 18.08 ±3.43 694.25 ±208.33治療后 12.46 ±4.31* 364.85 ± 72.63＊▲

2.3 HCY水平與心源性死亡發生率的關系 兩組24.0±8.3個月。A組發生心源性死亡 15例(32.6%)，B 組為19 例(47.5%)(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組HCY水平與心源性死亡發生率比較

3 討論

HCY是一種含硫基的非必需氨基酸。新近研究表明，高HCY血癥(HHCY)與心衰的發生有一定關系［4］。HHCY可損傷血管內皮，刺激血小板黏附血管內膜，使機體處于一種凝血功能增強的狀態，引起動脈血管炎癥反應［5］。Blacher 等［6］研究指出HCY與心臟質量指數及左室舒張末期內徑、左室后壁厚度及室間隔的厚度等呈正相關。An等［7］研究發現HCY可通過自氧化誘導產生過氧化物，導致核轉錄因子-kB(NF-kB)迅速而短暫的升高，而NF-kB異常激活是機體炎癥反應放大與持續的分子生物學機制。Vasan等［8］研究發現，血漿HCY水平是心力衰竭發展的獨立預測因子。

DCM往往表現為一側或雙側心腔擴大，心肌收縮期泵血功能障礙，從而產生充血性心力衰竭［9］。現已逐漸明確心肌重塑是DCM心衰發生、發展的分子細胞學基礎，是心衰的決定性機制［10］，包括心肌細胞肥大、胚胎基因和蛋白質的再表達、心肌細胞壞死或凋亡、炎癥反應、心肌細胞外基質質量和組成的變化。臨床表現為心肌肥厚、心室容量增加和心室形狀的改變［11］。

HCY可通過自氧化產生大量自由基，介導DCM患者血管內皮損傷［12］，還促進血栓調節因子的表達，以及假性血友病因子(VWF)水平升高，并激活蛋白C和凝血因子Ⅴ、Ⅹ、Ⅺ，還可使血小板功能受損，血栓素A2(TXA2)合成增加，促進血小板黏附和聚集，纖維蛋白溶酶原濃度降低，纖溶活性下降，從而加速了血栓的形成［13］。Asghar等［14］研究發現在HCY下，凝血酶調節蛋白 mRNA合成增多，但由于同型半胱氨酸使凝血酶調節蛋白表皮生長因子樣結構域減少或被替代，影響凝血酶與蛋白C在其上的結合，使輔酶因子活性減低，導致蛋白C抗凝活性下降，而促進血栓的形成。研究表明HCY還促進了DCM炎癥反應的形成和發展，增加了其心衰發生的風險［15］。HCY通過改變細胞內巰基的氧化還原狀態(特別是谷胱甘肽的濃度)來影響DCM患者相關的細胞功能，如抑制轉錄因子抗因子NF-kB的激活，影響內皮細胞的凋亡過程及黏附分子和細胞因子的表達;干擾蛋白質在內質網的折疊、轉運、抑制凝血酶調節蛋白等細胞蛋白的表達、分泌。通過上述環節，高HCY促進了DCM患者血管內皮細胞的凋亡。

BNP首先從豬腦中分離出來，有活性的BNP包括32個氨基酸，由左心室分泌，心室壓力、心室容積和心臟負荷是其釋放的主要刺激因素，心衰患者的血漿BNP濃度升高，且其升高的程度與心衰的嚴重程度呈明顯的正相關關系。本文通過測量血漿BNP濃度，除了反應DCM患者心衰的嚴重程度外，主要觀察DCM心衰患者血漿BNP濃度是否與血清HCY水平有相關性。

本研究結果顯示，心功能Ⅰ～Ⅱ級者治療前后血清HCY、BNP水平同步地低于Ⅲ～Ⅳ級者，左房內徑、左室舒張末內徑低于Ⅲ～Ⅳ級者，左室射血分數高于Ⅲ～Ⅳ級者，HCY水平與心源性死亡發生率呈正相關關系，說明HCY水平的高低可作為DCM嚴重程度的有效評價指標。

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