超純透析對維持性血液透析患者氧化應激和血清C-反應蛋白水平的影響

張俊霞，徐金升，郭 菲，白亞玲，張勝雷

(河北醫科大學第四醫院，石家莊 050011)

目前，因慢性腎衰竭而行透析的患者不斷增加，透析在延長患者生命和提高生存質量中的作用已經被社會廣泛認可。透析用水與患者的血液通過半透膜大量接觸，因此透析用水的質量直接關系到透析質量。若透析用水中的化學污染物或微生物檢測超標，則可通過透析膜進入血液，造成各種急、慢性并發癥，嚴重影響患者的生活質量［1］。透析液另一主要組成部分是濃縮A液和濃縮B液。濃縮A液呈酸性且為高滲溶液而不利于細菌滋生，濃縮B液呈堿性而利于細菌的滋生。2004年美國醫療器械促進協會(AAMI)提出了超純透析液概念，超純透析液是指與普通透析液相比，其細菌菌落計數＜0.1 CFU/mL，內毒素含量＜0.03 EU/mL。盡管至今還沒有關于透析液純度對患者臨床預后影響的大規模隨機臨床試驗結果，但越來越多的臨床試驗證實超純透析液可使尿毒癥患者從多方面受益［2，3］。2010年10月～2011年10月，我們觀察了超純透析液對維持性血液透析患者氧化應激和炎癥狀態的改善情況，為超純透析液透析向臨床推廣提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年10月在河北醫科大學第四醫院血液凈化中心行普通透析治療≥12個月、透析頻次2～3次/周、血管通路為自體動靜脈內瘺的維持性血液透析患者26例。男19例、女7例，平均年齡(58.6±17.4)歲。其中慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病7例，常染色體顯性遺傳性多囊腎3例，其他原因4例。病情穩定，排除急性感染及其他活動性免疫性疾病，未接受血制品(血漿、蛋白)、抗氧化劑(包括維生素C、維生素E)、激素、免疫抑制劑、靜脈鐵劑等藥物治療，無手術、外傷。所有受試者均經河北醫科大學第四醫院倫理委員會批準并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 26例患者首先均持續采用Fresenius 4008S透析機、碳酸氫鹽透析液進行普通透析12個月以上，透析液流量為500 mL/min，血流量為220～250 mL/min，低分子肝素鈉抗凝劑(齊征)抗凝。2010年10月后將碳酸氫鹽透析液改為Bibag聯機干粉后為超純透析，其余治療方式(透析方式、透析劑量、透析器膜材料、抗凝劑、血管通路、透析器復用次數)均無改變，觀察12個月。

1.3 觀察指標 在超純透析前、超純透析6個月以及超純透析12個月后，分別于透析前即刻采血，每次抽血4 mL，標本離心后取血清－80℃冷凍保存。采用分光光度比色法測定髓過氧化物酶(MPO)活性，采用硫代巴比妥酸反應法測定丙二醛(MDA)濃度，采用溴甲酚綠比色法測定白蛋白(ALB)濃度，采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶(SOD)活性，C-反應蛋白由河北醫科大學第四醫院檢驗科測定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包，自身前后對照試驗設計，計量資料以()表示，符合正態、獨立、方差齊的多個均數間比較采用重復測量的方差分析，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

超純透析前后患者 MPO、MDA、SOD、ALB、C-反應蛋白水平變化見表1。超純透析12個月時MPO、MDA較普通透析時下降(P均 ＜0.05)，ALB上升(P ＜0.05)，C-反應蛋白降低(P ＜0.05)。超純透析6個月、12個月MPO、MDA較普通透析時逐漸下降(P均＜0.05);超純透析6個月、12個月ALB較普通透析時逐漸上升(P＜0.05);C-反應蛋白、SOD均無明顯變化。見表1。

表1 超純透析前后MPO、MDA、ALB和SOD水平比較()

表1 超純透析前后MPO、MDA、ALB和SOD水平比較()

注:與普通透析比較，*P ＜0.05

透析時間 n MPO(U/L) MDA(nmol/mL) ALB(g/L) SOD(U/mL) C-反應蛋白(mg/L)超純透析前 26 405.30 ±191.66 12.93 ±3.68 33.02 ±2.88 110.27 ±12.82 17.40 ±5.37超純透析后6 個月 26 258.41 ± 97.20* 11.66 ±2.97* 36.16 ±2.88* 111.77 ±10.33 4.11 ±0.88*12 個月 26 250.36 ± 25.23* 10.90 ±1.97* 37.39 ±2.75* 111.39 ±14.28 3.99 ±0.78*

3 討論

研究顯示，透析用水的微生物污染可以加重透析患者的氧化應激，內毒素及細菌肽聚糖、胞壁酰肽等細菌分解產物可以通過完整的透析膜入血［4～7］。內毒素入血通過激活體內的單核巨噬細胞系統產生炎癥介質及促發呼吸爆發，使機體的氧化應激水平增加。為了提高透析患者的透析質量，有效預防透析相關并發癥的發生，有必要對透析液的微生物純度進行監測［8］。作為透析液的重要組成部分的濃縮透析液是否有細菌污染或滋生直接關系到超純透析液的最終制備是否達標。結合細菌生長條件和透析A液(酸性)、透析B液(堿性)的特點，透析B液是最容易導致細菌滋生的。針對B液容易滋生細菌的弊端，超純透析Bibag聯機干粉阻斷了B液與空氣接觸的機會，進而達到抑制細菌生長的目的，最終制備出達到2004年AAMI(細菌菌落計數＜0.1 CFU/mL，內毒素含量＜0.03 EU/mL)標準的真正超純透析液用于患者的血液透析。

MPO作為維持性血液透析患者白細胞活化和氧化應激的指標［9］，MDA為脂質過氧化產物，為理想的氧化應激標記物［10］。本研究發現，超純透析能夠明顯改善血液透析患者體內的氧化應激狀態，其機制可能為超純透析液內毒素含量減低(普通透析液內毒素含量波動于0.2～1.8 EU/mL，超純透析液內毒素含量持續＜0.02 EU/mL)，減少內毒素入血的機會，進而減少內毒素對白細胞及中性粒細胞的活化，減少MPO釋放，減低呼吸爆發，使氧自由基生成減少，脂質過氧化程度降低，進一步減低脂質過氧化所引發的其他細胞及細胞器的損傷，進而降低血液透析患者體內的氧化應激水平。

本研究發現，應用超純透析6、12個月時MPO、MDA較普通透析時均下降，SOD改超純透析前后無明顯變化，提示隨著超純透析應用時間的延長，白細胞的活化處于低水平狀態，進而持續減低MPO的釋放，降低分子氧活化，減少氧自由基生成，減輕脂質過氧化作用，降低氧化應激水平。根據機體的氧化、抗氧化總是趨向平衡的規律，超純透析后抗氧化指標SOD無明顯變化，也反映了機體氧化應激水平減低，氧化與抗氧化達到另一種平衡狀態。且隨著應用超純透析時間的延長對維持性血液透析患者的氧化應激水平持續改善，這對氧化應激所致的透析相關并發癥的影響意義重大，有利于維持性血液透析患者生活質量的提高。

本研究發現，超純透析6、12個月時ALB水平較普通透析時上升，且隨著超純透析時間的延長，ALB呈上升趨勢。血清白蛋白水平是評估營養不良的最主要指標之一，可見隨著超純透析的應用透析患者的營養狀況得到了明顯的改善;超純透析6、12個月時C-反應蛋白水平較普通透析時下降，隨著超純透析時間的延長，C-反應蛋白呈下降趨勢，提示C-反應蛋白是反映微炎癥狀態的重要指標，也是發生營養不良的重要因素，從另一個側面也反證了超純透析能夠明顯改善透析患者的營養情況。

綜上所述，超純透析可以明顯改善血液透析患者的全身狀況，其機制之一可能是通過降低透析液內的內毒素來改善透析患者體內的氧化應激水平、炎癥狀態來實現的。鑒于樣本量的限制，有關超純透析的上述作用有待于多中心、大樣本、隨機對照研究進行驗證，以盡早規范透析，提高患者透析質量，減少透析相關并發癥的發生。

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