傳統開胸肺葉切除術和胸腔鏡肺葉切除術對肺癌患者血流動力學的影響比較

王 勇，徐紅萌，檀俊濤，邱東潔，劉 燕，邢玉英，賈 麗

(河北醫科大學第四醫院，石家莊 050035)

傳統開胸肺葉切除術破壞了人體胸廓的穩定性，對患者術中血流動力學的影響極為明顯。胸腔鏡手術是一種新型的微創技術，其不破壞人體胸廓的穩定性［1，2］。研究發現，胸腔鏡肺葉切除術后3～12個月對心肺功能指標的影響較小，明顯優于傳統開胸術［3，4］，但胸腔鏡術中對患者血流動力學的影響鮮有報道。本研究通過FloT-rac/Vigileo監測系統評價傳統開胸術和胸腔鏡下肺葉切除術對肺癌患者血流動力學的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011～2012在我院行手術治療的肺癌患者29例，均為右側肺癌。患者心肺功能無明顯異常，無周圍血管病、慢性阻塞性肺疾病。其中擇期行傳統開胸右肺葉切除術13例(對照組)，胸腔鏡下右肺葉切除術16例(觀察組)。對照組男10例、女3例，年齡(58±7)歲，BMI(22±1.5)kg/m2，ASA分級Ⅰ級5例、Ⅱ級8例;觀察組男12例、女4 例，年齡(59 ±7)歲，BMI(21 ±1.3)kg/m2，ASA分級Ⅰ級6例、Ⅱ級10例。兩組臨床資料比較具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手術室后接Intellivue MP50監護儀(荷蘭 Philips公司)，常規監測血壓、心率(HR)、脈搏、心電圖和脈搏氧飽和度。開放上肢靜脈通路，靜脈注射戊乙奎醚1 mg、咪達唑侖2 mg，快速輸注乳酸林格液10 mL/kg補充術前缺失量。局麻下行非手術側橈動脈穿刺置管連接FloTrac/Vigileo系統(愛德華生命科學世界貿易公司，美國)，監測平均動脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、心指數(CI)、每搏量(SV)、每搏量變異度(SVV)。之后依次靜脈注射芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg行麻醉誘導，插入雙腔氣管導管，連接麻醉機，以容量模式行正壓通氣，雙肺通氣時潮氣量為10 mL/kg，調節呼吸頻率維持PetCO2在35～45 mmHg。術中以瑞芬太尼4～8 ng/mL、七氟醚濃度2% ～3%、間斷靜注羅庫溴銨0.3～0.6 mg/kg維持麻醉，監測腦電雙頻指數(BIS)維持麻醉深度在40～50之間，根據SVV調節輸液量及速度。單肺通氣時潮氣量設為8 mL/kg，調節呼吸頻率維持PetCO2在35～45 mmHg。

1.2.2 觀察指標 記錄麻醉誘導后平臥位(T1)、開胸前側臥位(T2)、單肺通氣即刻(T3)、單肺通氣后10 min(T4)、單肺通氣后30 min(T5)、單肺通氣后60 min(T6)、單肺通氣結束(T7)、手術結束(T8)時的 HR、MAP、CO、CI、SV、SVV。當血壓升高超過基礎值30%持續30 s記錄為發生高血壓1次，并立即靜注烏拉地爾15～25 mg降壓;當血壓降低超過基礎值30%持續30 s時記錄為低血壓，并立即靜注麻黃堿6～10 mg升壓;當HR升高超過100次/min持續30 s記錄為發生竇速1次，并立即靜注艾司洛爾10～20 mg;當心率降至50次/min以下持續30 s時記錄為低血壓1次，并立即靜注阿托品0.5～1 mg。如無效可重復上述操作。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以表示，偏態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)［M(Q)］表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中血流動力學指標比較 兩組血流動力學均隨時間而變化，但術中同一時點HR、MAP、CO、CI、SV、SVV比較均無統計學差異(P均 ＞0.05)。見表1。

2.2 兩組心血管事件發生情況比較 見表2。

3 討論

FloTrac/Vigileo心排血量監測系統是通過連續分析外周動脈的波形特征測定CO，其操作簡便，使用安全，且不需通過其他方法校準［5］。研究顯示，FloTrac/Vigileo心排血量監測系統與傳統的心排血量監測技術比較，前者連續測得的CO與金標準肺動脈置管熱稀釋法測得的CO具有可比性［6］。SVV可準確反映機械通氣患者血容量的變化，有利于指導液體治療，而且無論雙肺通氣還是單肺通氣，都不會影響SVV監測胸腔鏡手術患者血容量變化的準確性［7］。本研究患者均在術中使用FloTrac/Vigileo系統監測SVV，結果顯示，與T1比較，T2～T7時的SVV均下降，平均數均小于13%，說明術中血容量充足，保證了其他血流動力學指標的準確性。開胸和胸腔鏡肺葉切除術中患者的BIS值均維持在40～50，保證了相同的麻醉深度。

在容量充足和麻醉深度一定的情況下，兩組各時間點的血流動力學指標變化一致，提示兩種術式對術中血流動力學的變化趨勢影響一致，表明兩種術式均未引起血流動力學指標的明顯波動。在單肺通氣即刻和手術結束時 HR、MAP、CO、CI、SV 均明顯上升，其原因是單肺通氣即刻手術剛開始，由于手術刺激引起應激反應，致血流動力學指標上升;手術結束時停用麻醉藥物，其擴血管作用減弱，此時測得的BIS值平均數為65，說明麻醉深度因藥物減少而變淺，從而引起血壓明顯上升。其他時點的血流動力學變化相對平穩。與傳統開胸手術肺葉切除術相比，胸腔鏡肺葉切除術術中出現高血壓、心律失常的次數減少，說明胸腔鏡肺葉切除術未破壞人體胸廓的穩定性，對循環系統影響較小，心血管事件發生率低。開胸手術不僅破壞胸廓的穩定性，而且術中暴露不佳，為了充分暴露術野，手術器械可能壓迫心臟及大血管，導致高血壓和心律失常的發生率升高。

表1 兩組術中血流動力學指標比較()

表1 兩組術中血流動力學指標比較()

注:與同組T1比較，*P﹤0.05

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 13 MAP(mmHg) 87±22 85±11 99±16 90±15 85± 9 90±13 93±13 105±12 HR(次/min) 71±12 68± 8 75± 7 85±11 84±11 84±10 83±13 88±15 CO(L/min) 4.2 ±1.4 4.3 ±0.9 5.1 ±1.2 4.8 ±1.0 4.8 ±0.9 4.7 ±1.2 5.4 ±1.7 6.1 ±1.6 CI［L/(min·m2)］ 2.3 ±0.7 2.4 ±0.4 2.8 ±0.6 2.7 ±0.6 2.6 ±0.5 2.6 ±0.6 3.0 ±0.8 3.5 ±0.9 SV(mL) 59±16 63±14 68±17 57±17 57±14 57±14 65±15 72±17 SVV(%) 12± 4 11± 4 8± 5 8± 2 8± 3 9± 3 7± 4 13± 8觀察組 16 MAP(mmHg) 78±10 84±9 103±20 88±11 85±13 82±13 89±17 100±20 HR(次/min) 72±16 69±12 71±12 78±11 75±11 73± 7 76± 7 84±14 CO(L/min) 4.0 ±0.5 4.0 ±1.0 4.5 ±1.5 4.5 ±1.3 4.6 ±1.0 4.2 ±1.0 4.6 ±0.9 5.4 ±1.5 CI［L/(min·m2)］ 2.2 ±0.3 2.2 ±0.5 2.5 ±0.8 2.5 ±0.7 2.5 ±0.6 2.3 ±0.6 2.5 ±0.4 3.4 ±1.6 SV(mL) 59±11 59±18 62±21 58±18 62±15 58±14 62±13 66±16 SVV(%) 15±6 11±6* 11±7* 8±3* 8±3* 8±3* 9±4*對照組16±10

表2 兩組術中心血管事件發生次數比較［次，M(Q)］

綜上所述，與行傳統開胸肺葉切除術肺癌患者相比，胸腔鏡肺葉切除術患者術中高血壓和心律失常發生次數減少，有利于提高其術中麻醉的安全性。

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