門靜脈高壓性胃病相關因素分析

秦海松

門靜脈高壓性胃病相關因素分析

秦海松

目的 探討肝硬化門靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy, PHG)與食管-胃底靜脈曲張程度及肝功能分級的關系。方法 對確診為肝硬化的患者作回顧性分析, 患者行電子胃鏡檢查觀察患者胃黏膜病變及食管-胃底靜脈曲張程度, 肝功能進行Child-Pugh及MELD分級。結果 149例肝硬化患者中, 47例發生PHG, 內鏡表現以馬賽克樣改變、猩紅熱樣疹及蛇皮樣病變最為多見, 常發生于胃底及胃體。PHG其發生與食管靜脈曲張程度及肝功損害程度等因素有關。結論 門脈高壓是PHG形成的必備條件, PHG的嚴重程度與肝功能分級呈正相關；肝硬化PHG無特征性臨床表現；PHG內鏡特征明顯；確診PHG需通過胃鏡檢查。

肝硬化；門靜脈高壓性胃病；食管-胃底靜脈曲張；肝功能

門靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy, PHG),是以門靜脈血流量或阻力增加為特征的一組臨床綜合征, 其最常見的病因為肝硬化, 表現為黏膜和黏膜下血管擴張的特征［1］。上消化道出血為肝硬化門脈高壓最常見的并發癥之一, PHG引起的出血僅次于食管-胃底靜脈曲張破裂, 故其臨床意義已引起高度重視。本文收集啟東市人民醫院近三年經內鏡檢查確診為PHG病例, 對其臨床特征進行分析總結, 并探討影響PHG的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年12月本院住院肝硬化患者149例。確診依據患者臨床表現、實驗室檢查、腹部超聲以及胃鏡檢查。其中男113例, 女36例, 平均年齡(45.46±9.65)歲。肝炎性肝硬化107例, 酒精性肝硬化18例,自身免疫性肝硬化3例, 膽汁淤積性肝硬化3例, 血吸蟲性肝硬化2例, 隱源性和不明原因肝硬化16例。本研究除外有原發性肝癌及嚴重心肺功能不全、慢性腎病者。

1.2 診斷標準

1.2.1 內鏡檢查及診斷分級 所有患者禁食12 h后行電子胃鏡檢查, 記錄胃鏡檢查結果并存檔內鏡檢查圖片。PHG診斷根據Mc Cormack標準［1］, 輕度：①黏膜表面粟米粒大小紅點或猩紅熱樣疹；②在條紋狀外觀的黏膜皺褶表面出現的表淺紅斑；③紅色或粉紅色水腫黏膜上出現細白色網狀間隔,類似蛇皮狀或馬賽克樣改變。重度：在輕度改變的基礎上出現櫻桃紅斑點和(或)彌漫性出血性胃炎。食管-胃底靜脈曲張程度按2008年中華消化內鏡學會通過的肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識［2］分為輕度、中度、重度。

1.2.2 Child-Pugh評分及MELD評分的計算 根據患者住院首次檢驗數據, 包括白蛋白、總膽紅素、肌酐、凝血酶原時間、凝血酶原時間國際標準化比值(INR), 超聲檢查其入院時的腹水情況, 并判斷肝性腦病情況, 進行Child-Pugh評分［3］；同時根據終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)評分系統［4］分為A級(≤9分)、B級(10～19分)、C級(≥20分)。MELD評分=3.8×In( TBIL mg/dl)+11.2×In( INR)+9.6×In(Cr mg/dl)+6.4×(病因：淤膽性或酒精性為0, 其他為1)。

1.3 臨床表現 臨床表現：PHG患者絕大部分有不同程度的食欲不振、上腹隱痛、腹脹、惡心等癥狀, 部分患者有嘔血及黑便, 少數患者無明顯上腹不適等癥狀。

1.4 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗, 檢驗結果P＜0.05認為差異有統計學意義。統計學處理分析應用SPSS 13.0統計學軟件。

2 結果

2.1 胃鏡結果分析 149例患者經胃鏡檢查診斷為PHG者47例, PHG陽性率為31.5%。PHG內鏡下表現包括：馬賽克樣改變(17例), 猩紅熱樣疹(21例), 蛇皮狀改變(5例), 彌漫性出血(4例)；病變部位包括：胃底及胃體(28例), 胃體(9例),胃底(4例), 胃竇(3例), 胃角(2例), 全胃(1例)。

2.2 PHG與食管靜脈曲張(esophageal varices, EV)的關系 149例患者中發現存在EV共100例, PHG患者多有不同程度EV, 僅1例PHG患者無EV。EV嚴重程度在有無PHG兩組間比較有顯著差異, PHG組EV曲張程度較重(P＜0.05)。說明PHG與食管靜脈曲張及其嚴重程度相關，見表1。

2.3 PHG與胃底靜脈曲張(gastric varices, GV)分級的關系149例患者中合并GV者共43例, GV程度在有無PHG兩組間比較差異無統計學意義( P＞0.05), 見表2。

2.4 PHG與肝功能Child-Pugh分級的關系 PHG組與無PHG組相比較, 患者Child-Pugh分級有顯著差異, PHG組患者肝功能較差(P＜0.05), 見表3。

2.5 PHG與肝功能MELD分級的關系 根據MELD分級標準,兩組間有顯著差異, PHG組肝功能較差( P＜0.05), 見表4。

3 討論

門靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy, PHG),是肝硬化常見并發癥之一, 是指門靜脈高壓引起胃黏膜特殊病變, 主要位于胃底及近端胃體, 血管擴張、黏膜充血、水腫是PHG的特征性損害, 內鏡下主要表現為馬賽克征、蛇皮樣改變、猩紅熱樣紅斑、彌漫性出血性胃炎等, 其臨床表現多為隱匿性出血, 嚴重時可危及生命［5］。門靜脈高壓性胃病好發于中老年人, 繼發于肝炎后肝硬化者更為明顯, 本組149例患者平均年齡45.46歲。臨床表現多為肝病的主要表現,如程度不同的上腹不適、食欲不振、乏力、腹脹等, 嚴重時可出現惡心、嘔吐等癥狀, 并可伴有大便隱血陽性, 甚至嘔血或便血等癥狀。因此, 對于肝硬化的患者, 及時行胃鏡檢查,明確是否為PHG十分重要。

PHG的發病機制尚未完全明確, 目前普遍認為, 門脈高壓是PHG發生的先決條件［6］。門脈高壓導致靜脈回流受阻,胃黏膜下靜脈及毛細血管擴張、通透性增加, 胃黏膜微循環障礙導致黏膜層血供減少。同時門脈高壓而使胃靜脈回流障礙, 門脈壓力越高, 胃黏膜淤血越重, 胃黏膜細胞處于缺氧、代謝紊亂狀態, 黏膜屏障作用降低, 黏膜組織損傷。食管-胃底靜脈曲張與PHG均為門脈高壓所致, 兩者可同時或單獨存在［7,8］。大量研究認為, PHG與EV關系密切, 而與GV的關系則存在分歧［9］。本研究結果顯示PHG與GV無明顯相關性, 與多數研究相符。

表1 PHG與食管靜脈曲張的關系

表2 PHG與胃底靜脈曲張的關系

表3 PHG與肝功能Child-Pugh分級的關系

表4 PHG與肝功能MELD分級的關系

肝硬化常導致嚴重的肝功能損傷, 導致白蛋白合成減少,肝臟解毒功能降低、血液中毒性物質比例失調, 凝血機制障礙, 以及肝炎病毒本身的侵害等均可損傷胃黏膜, 胃黏膜的修復和防御能力降低［10］。另外, 肝硬化患者胃泌素及組胺水平增高, 高胃泌素血癥導致幽門括約肌和Oddi括約肌功能紊亂, 膽汁和胰液返流入胃, 加重胃黏膜損傷［10］。本文應用Child-Pugh及MELD兩種肝功能分級方法, 將肝功能情況與PHG進行相關性分析, 結果證實PHG與肝功能損害有關, 與多數研究相符。

門靜脈高壓是PHG主要成因, 因此PHG的治療原則是減輕門脈壓力, 改善胃黏膜血流［11］。PHG治療的重要環節是：積極改善肝功能, 降低門靜脈壓力, 同時予胃黏膜保護劑及促胃動力等藥物促進胃排空, 可以減輕胃黏膜的損傷并有助于損傷修復。外科分流術、門腔吻合術對降低門靜脈高壓有效, 但由于因技術及設備要求較高, 而限制了其普遍推廣應用, 且受患者肝臟功能的限制, 因此, 在藥物治療無效的患者, 可以考慮手術治療。

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［10］ 程川兵,朱家勝.門靜脈高壓性胃病研究進展.現代診斷和治療, 2009,20(4):220-223.

［11］ 陳灝珠.實用內科學.第12版.北京:人民衛生出版社, 2005:1865-1866.

226200 啟東市人民醫院