有剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠分娩方式的探討

鐘慧萍 焦海寧 喇端端

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200025）

近年來，由于剖宮產(chǎn)指征的放寬、術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，越來越多的初產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠、再次剖宮產(chǎn)也呈上升趨勢，由此導(dǎo)致的產(chǎn)科問題日顯突出。因此，瘢痕子宮再次妊娠后如何恰當(dāng)選擇分娩方式，將直接影響剖宮產(chǎn)率的高低。本研究回顧分析了2004年1月—2012年9月行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的286例孕婦的再次妊娠結(jié)局，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的最佳方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月—2012年9月我科接收的286例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，年齡20～44歲，平均30.4歲。孕周＜37周18例，37～42周259例，＞42周9例。距前次剖宮產(chǎn)時間1～10年，平均5.4年。前次剖宮產(chǎn)術(shù)均為子宮下段橫切口，且術(shù)后無子宮切口感染、產(chǎn)后出血及其他并發(fā)癥。選擇陰道試產(chǎn)52例，未經(jīng)陰道試產(chǎn)即行剖宮產(chǎn)234例。其中成功陰道分娩28例孕婦為陰道分娩組，最終行再次剖宮產(chǎn)術(shù)258例孕婦為再次剖宮產(chǎn)組。隨機抽取同期首次行剖宮產(chǎn)術(shù)300例孕婦為對照組，簽署知情同意書。

1.2 陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的主要指征 陰道試產(chǎn)均自然臨產(chǎn)，同時具有以下指征：（1）已無前次手術(shù)指征；（2）前次手術(shù)距本次分娩時間＞2年；（3）本次妊娠無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；（4）孕婦希望陰道分娩。陰道試產(chǎn)者52例，其前次剖宮產(chǎn)均為相對指征；286例患者中有102例（43.6%）因瘢痕子宮而行剖宮產(chǎn)術(shù)。2次剖宮產(chǎn)及陰道試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)的主要指征見表1。

表1 2次剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)主要指征對比（n）

1.3 方法 對剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量、手術(shù)時間、母嬰預(yù)后等進(jìn)行分析。出血量的評估使用容量法＋面積法，若術(shù)中出血≥500 mL，則診斷為術(shù)中大出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦分娩方式及新生兒Apgar評分 陰道試產(chǎn)的52例孕婦中，28例試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為53.9%，其中12例因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢加用催產(chǎn)素加強宮縮。試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)24例，故再次剖宮產(chǎn)組258例，剖宮產(chǎn)率為90.2%。陰道試產(chǎn)組新生兒Apgar評分均為8～10分；剖宮產(chǎn)組僅1例Apgar評分4～7分，余均為8～10分。2組均無孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。

2.2 手術(shù)情況 再次剖宮產(chǎn)組和對照組均行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)所見再次剖宮產(chǎn)組原剖宮產(chǎn)切口粘連情況：無黏連112例，黏連146例，其中輕度黏連（切口與大網(wǎng)膜形成黏連帶）118例，重度粘連（切口與大網(wǎng)膜、膀胱、腸管黏連）28例；原子宮切口愈合情況：切口處宮壁較?。▽m壁厚2～3 mm）49例。術(shù)中出血≥500 mL2例。術(shù)中出血因素：宮縮乏力6例、切口撕裂1例、胎盤因素5例。

陰道分娩組出血量100～350 mL，平均148.4 mL；對照組術(shù)中出血量100～900 mL，平均225.6 mL；再次剖宮產(chǎn)組術(shù)中出血量150～1500 mL，平均325.4 mL，其中1例因術(shù)中子宮切口撕裂及粘連分離創(chuàng)面出血1500 mL。陰道分娩組、對照組及再次剖宮產(chǎn)組術(shù)中出血量依次增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。陰道分娩組的產(chǎn)程時間200～585 min，平均395 min。再次剖宮產(chǎn)組與對照組比較，平均手術(shù)時間延長（P＜0.05）。再次剖宮產(chǎn)組平均住院天數(shù)7.2 d，陰道分娩組平均住院天數(shù)3.5 d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 3組孕婦術(shù)中情況比較n（%）

表3 3組孕婦術(shù)中平均出血量、手術(shù)時間及住院時間比較（）

表3 3組孕婦術(shù)中平均出血量、手術(shù)時間及住院時間比較（）

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2.4 預(yù)后分析 所有孕婦均未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡及子宮切除情況，術(shù)后輸血1例，腹部傷口脂肪液化1例。

3 討 論

原有的“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念近年來已經(jīng)受到挑戰(zhàn)，許多國家都致力于遏制急劇上升的剖宮產(chǎn)率。本研究52例陰道試產(chǎn)的孕婦中，28例試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率53.9%，其中12例因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢加用催產(chǎn)素加強宮縮。試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)24例，失敗的原因為胎兒窘迫、相對頭盆不稱。再次剖宮產(chǎn)組258例，手術(shù)指征：胎位異常、前置胎盤、骨盆狹窄、珍貴兒、陰道試產(chǎn)失敗等，其中單純由于瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù)有102例。故認(rèn)為有剖宮產(chǎn)史患者妊娠后若無剖宮產(chǎn)指征，分娩應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，增加瘢痕子宮陰道試產(chǎn)機會，而提高剖宮產(chǎn)手術(shù)水平，是降低有剖宮產(chǎn)史孕婦再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3.1 陰道試產(chǎn)的產(chǎn)前產(chǎn)時產(chǎn)后的監(jiān)護(hù) 瘢痕子宮孕婦試產(chǎn)期間要有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象：（1）產(chǎn)前必須詳細(xì)了解前次分娩情況，包括手術(shù)指征、手術(shù)方式、新生兒情況，同時通過詳盡的體格檢查、實驗室檢查，了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道、胎兒情況，評估孕婦能否陰道試產(chǎn)；（2）產(chǎn)前凡有頭盆不稱、胎兒過大、胎位異?；蛟凶訉m手術(shù)者均慎用縮宮素，若必須使用縮宮素引產(chǎn)時應(yīng)專人守護(hù)，嚴(yán)防子宮收縮過強。具體方法是：5%葡萄糖加縮宮素2.5 U，從8滴／min開始，每30 min記錄1次，如無宮縮或者宮縮較弱，可以8滴／次的滴速遞增，不可超過40滴／min。根據(jù)宮縮及胎兒情況調(diào)整，當(dāng)出現(xiàn)有效宮縮可維持原濃度與滴速。同時在產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦陰道出血、腹型變化及生命體征變化，一旦出現(xiàn)子宮收縮過強、陰道異常大量出血、瘢痕處壓痛、病理收縮環(huán)等情況，同時產(chǎn)婦自訴下腹疼痛難忍、煩躁不安、呼吸急促、脈搏加快、排尿困難或出現(xiàn)血尿等現(xiàn)象，應(yīng)即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)；（3）縮短第二產(chǎn)程，適當(dāng)助產(chǎn)，避免因第二產(chǎn)程子宮強烈收縮而致子宮瘢痕破裂；（4）產(chǎn)后行常規(guī)婦科檢查，了解子宮下段瘢痕有無裂開，評估子宮復(fù)原情況。

本研究陰道試產(chǎn)的52例孕婦中，28例孕婦陰道分娩成功，說明瘢痕子宮孕婦在嚴(yán)密監(jiān)測下陰道分娩是可行的。

3.2 再次剖宮產(chǎn)指征 瘢痕子宮妊娠在嚴(yán)密監(jiān)測下仍有陰道分娩的可能［1－3］。產(chǎn)前應(yīng)準(zhǔn)確測量骨盆，了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道及預(yù)測胎兒體質(zhì)量，凡頭位分娩評分≤5分者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)；≥6分者予以陰道試產(chǎn)。

臨產(chǎn)后子宮收縮牽拉及宮腔內(nèi)壓力升高導(dǎo)致瘢痕子宮壁原有的瘢痕（如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除術(shù)所致）斷裂。宮體部瘢痕則易使子宮在妊娠晚期自發(fā)破裂，且多為完全性破裂；子宮下段瘢痕破裂多發(fā)生于臨產(chǎn)后，多為不完全性破裂。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的粘連、子宮肌壁愈合欠佳而變薄患者在術(shù)后3年內(nèi)再次妊娠，使剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮有瘢痕裂開的潛在危險，瘢痕子宮再次妊娠破裂是妊娠期子宮破裂的主要原因。

本研究陰道試產(chǎn)者52例，其前次剖宮產(chǎn)均為相對指征；286例患者中有102例（43.6%）是因瘢痕子宮而行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.3 手術(shù)方式 目前主要采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，在選擇手術(shù)切口上，如子宮下段原瘢痕愈合良好者，可選擇近胎頭雙頂徑水平位置切口；如瘢痕清晰可見，有時并伴有滲血或下段菲薄，此時用手指輕壓即可裂開時，可沿原切口處切開；對于子宮肌瘤剜除術(shù)后的瘢痕，選取切口時應(yīng)盡量避開，以防日后愈合不良。

剖宮產(chǎn)術(shù)后若盆腔粘連嚴(yán)重，可小心分離粘連組織較為疏松部位，辟出可娩出胎兒區(qū)域，在此處行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中應(yīng)盡量沿原瘢痕切開，預(yù)防瘢痕組織撕裂［4］。

瘢痕子宮若再次妊娠，陰道分娩者的并發(fā)癥明顯低于再次剖宮產(chǎn)者，同時能減輕患者的手術(shù)痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，應(yīng)給予每位符合陰道試產(chǎn)條件者試產(chǎn)機會，降低剖宮產(chǎn)術(shù)［5］。

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