自體顳骨聽(tīng)骨鏈重建術(shù)對(duì)慢性中耳炎患者的聽(tīng)力重建效果及影響因素分析

紀(jì)洋洋 徐林根 姜輝

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201508）

聽(tīng)骨鏈?zhǔn)蔷S持正常聽(tīng)力所必須的重要傳音結(jié) 構(gòu)，目前可用于聽(tīng)骨鏈重建的材料有很多，如自體材料、同種異體材料、塑料材料、陶瓷材料、金屬材料等。自體聽(tīng)骨因其良好的生物相容性，在臨床上被廣泛應(yīng)用，但自體聽(tīng)骨植入后聽(tīng)力恢復(fù)的個(gè)體差異性大［1］。本研究旨在探討自體顳骨行聽(tīng)骨鏈重建及其影響聽(tīng)力重建的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2012年12月我院行開(kāi)放式乳突根治并鼓室成形術(shù)聯(lián)合自體耳后顳骨聽(tīng)骨鏈重建的中耳炎患者127例，排除臨床資料不全的患者35例，最后入組92例，92耳，其中男性47例、女性45例；平均年齡（45.54±14.15）歲；病程5～30年；病變類(lèi)型：慢性化膿性中耳炎18例，膽脂瘤型中耳炎74例。自體聽(tīng)骨均取自乳突腔處的顳骨。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，耳后切口，開(kāi)放鼓竇及乳突腔、擴(kuò)大鼓竇入口，削低骨性外耳道后壁，乳突腔輪廓化。所有患者聽(tīng)骨鏈中斷，術(shù)中探查咽鼓管內(nèi)口開(kāi)閉情況及確認(rèn)鐙骨足板是否固定。在徹底清除病灶之后，鑿取部分自體耳后顳骨（大小約3.0mm×1.5 mm×1.5 mm），于一端用微型鉆磨出小凹窩，后置于鐙骨頭與筋膜之間，如鐙骨頭缺失，則置于鐙骨底板或卵圓窗上。自體顳肌筋膜修復(fù)鼓膜，明膠海綿或納吸棉顆粒充填鼓室，以支撐筋膜及固定塑形顳骨。用自體骨粉或肌瓣填塞縮小乳突腔，行耳甲腔成形術(shù)，術(shù)腔置入金霉素眼膏紗條。術(shù)后加壓包扎，14 d拆線抽取術(shù)腔填塞的紗條，20 d取出術(shù)腔殘余明膠海綿或納吸棉顆粒。

1.3 臨床療效判斷指標(biāo) 所有患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥及聽(tīng)力學(xué)指標(biāo)，包括0.25、0.5、1、2、4 kHz純音氣導(dǎo)、骨導(dǎo)的平均聽(tīng)閾，平均氣骨導(dǎo)差，聽(tīng)力重建成功率（術(shù)后氣骨導(dǎo)差＜20 dB患者的比例）。術(shù)后隨訪期間復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，以最后一次檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。單因素分析時(shí)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理及隨訪結(jié)果 所有患者術(shù)前顳骨CT示乳突腔、鼓室占位性病變，術(shù)后病理顯示為膽脂瘤或慢性肉芽組織。所有患者均獲干耳，干耳時(shí)間為6～8周。隨訪期間再生鼓膜生長(zhǎng)良好，未見(jiàn)再穿孔。

2.2 手術(shù)前后聽(tīng)力情況比較 患者手術(shù)前后言語(yǔ)頻率氣導(dǎo)、骨導(dǎo)純音聽(tīng)閾見(jiàn)表1。其中聽(tīng)力重建成功56例，重建成功率為60.7%。本組患者聽(tīng)力總體上均有恢復(fù)，但聽(tīng)力恢復(fù)程度存在較大的個(gè)體差異。

表1 自體顳骨重建聽(tīng)力鏈?zhǔn)中g(shù)前后言語(yǔ)頻率氣導(dǎo)、骨導(dǎo)純音聽(tīng)閾情況（dB，）

表1 自體顳骨重建聽(tīng)力鏈?zhǔn)中g(shù)前后言語(yǔ)頻率氣導(dǎo)、骨導(dǎo)純音聽(tīng)閾情況（dB，）

注：與術(shù)前比較，P＜0.01

純音測(cè)聽(tīng) 術(shù)前 術(shù)后氣導(dǎo) 53.39±14.47 46.78±17.06＊骨導(dǎo) 23.29±11.93 23.08±12.36氣骨導(dǎo)差 30.10±8.54 23.71±9.67＊

2.3 自體顳骨聽(tīng)力重建效果的影響因素 患者術(shù)后言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)差均值＜20 dB為重建成功，定義為恢復(fù)良好組（56例），其余患者定義為恢復(fù)欠佳組（36例）。年齡、手術(shù)前后氣導(dǎo)聽(tīng)閥、手術(shù)前后氣骨導(dǎo)差及鐙骨足板固定患者的比例在兩組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），而其余因素在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 自體顳骨重建聽(tīng)力鏈后聽(tīng)力重建的效果影響因素n（%）

3 討 論

徹底清除病灶并進(jìn)行有效的聽(tīng)力重建是中耳炎手術(shù)的主要目標(biāo)。目前，徹底清除病灶并達(dá)到干耳在臨床上已經(jīng)比較容易實(shí)現(xiàn)，然而聽(tīng)力重建技術(shù)仍在不斷探索中。近年來(lái)，生物陶瓷、鈦金屬等多種材質(zhì)的人工聽(tīng)骨因具有質(zhì)量輕、生物相容性好、操作容易、連接穩(wěn)定性好且對(duì)機(jī)體無(wú)毒等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于聽(tīng)骨鏈中斷患者的聽(tīng)力重建，并取得了較好的療效。然而，人工材料不可避免地具有排異的風(fēng)險(xiǎn)并且費(fèi)用較高。

應(yīng)用自體材料進(jìn)行聽(tīng)力重建具有較好的生物相容性及聲波傳導(dǎo)功能。目前，常用的自體材料包括自體殘余的聽(tīng)骨、軟骨、皮質(zhì)骨等。自體聽(tīng)骨由于具有特殊的形態(tài)，經(jīng)簡(jiǎn)單加工處理后，即可用來(lái)橋接已中斷的聽(tīng)骨鏈，并在種植多年后仍能保持其原來(lái)的形態(tài)。自體砧骨在聽(tīng)骨鏈修復(fù)中最常用，然而，自體砧骨在應(yīng)用中仍存在許多不足，如病變范圍較大時(shí)，殘余砧骨可能形態(tài)不理想，錘骨柄內(nèi)移使得砧骨搭橋傾角增大而不牢固，微小病灶殘留易造成術(shù)后感染。另外，膽脂瘤型中耳炎患者的聽(tīng)小骨常合并骨炎，植入術(shù)腔后有膽脂瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。自體軟骨是一種軟性材料，有助于聽(tīng)骨鏈的振動(dòng)衰減，但軟骨有可能會(huì)發(fā)生軟化、萎縮、溶解和吸收。

自體皮質(zhì)骨各方面的性能均較好，本研究中所有患者均采用自體顳骨骨片進(jìn)行聽(tīng)力重建，結(jié)果顯示，患者術(shù)后聽(tīng)力較術(shù)前明顯恢復(fù)，各言語(yǔ)頻率的氣骨導(dǎo)差均值從術(shù)前的（30.10±8.54）dB減小為術(shù)后的（23.71±9.67）dB，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），聽(tīng)力重建效果優(yōu)于既往采用自體砧骨在開(kāi)放式鼓室成形術(shù)中進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建的效果。為了最大程度提高患者的聽(tīng)力重建效果，本研究對(duì)手術(shù)過(guò)程做了很多探索。首先，在鼓膜和鐙骨足板之間重建穩(wěn)固的傳聲裝置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。故在手術(shù)中注重開(kāi)放全部氣房，清除鼓竇、乳突及鼓竇入口的病變組織，充分暴露3個(gè)聽(tīng)小骨及上、中、后鼓室，細(xì)致檢查鼓室中的病變組織，尤其是殘存聽(tīng)小骨周邊的上皮組織及周邊黏膜。其次，移植物與鼓膜相連接時(shí)，于兩者之間置2～3片顳肌筋膜組織可有效預(yù)防鼓膜穿破。此外，術(shù)腔的引流通暢情況對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期效果有較大影響。對(duì)于部分聲阻抗檢查提示咽鼓管功能不良的患者，在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，促使咽鼓管重新開(kāi)放，改善中鼓室的通氣、引流功能，縮短干耳時(shí)間。

本研究顯示，年齡小的患者較年齡大的患者自體聽(tīng)骨重建后聽(tīng)力恢復(fù)效果好，這與既往文獻(xiàn)［2］報(bào)道一致，可能由于患者病程與年齡呈一定的正相關(guān)性，而病程長(zhǎng)短與患者聽(tīng)力恢復(fù)呈負(fù)相關(guān)；其次，術(shù)前聽(tīng)力差的患者術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)亦相對(duì)不佳，提示術(shù)耳病變情況對(duì)患者聽(tīng)力恢復(fù)具有顯著影響［3］。其中鐙骨足板固定為術(shù)前患耳聽(tīng)力差的原因之一，研究［4］表明，鐙骨環(huán)韌帶固定對(duì)聽(tīng)力重建具有一定的影響，鐙骨環(huán)韌帶固定有全聾的危險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，鐙骨足板是否固定對(duì)自體聽(tīng)骨重建后的聽(tīng)力重建效果具有顯著影響。

綜上所述，采用自體顳骨重建聽(tīng)骨鏈可以改善患者的聽(tīng)力，聽(tīng)力重建效果具有較大的個(gè)體差異，其影響因素中最重要的為術(shù)耳病變情況。在臨床工作中，需要對(duì)患耳病變情況進(jìn)行充分評(píng)估，包括病程、患耳聽(tīng)力情況等，這對(duì)于預(yù)測(cè)患者手術(shù)效果具有重要價(jià)值。理想的聽(tīng)骨假體應(yīng)具有良好的生物兼容性、穩(wěn)定性，并具有易于植入、傳音效能好等特點(diǎn)。自體顳骨塑形聽(tīng)骨鏈重建是聽(tīng)力重建領(lǐng)域值得探索的方向之一。

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