近年我院藥品短缺情況分析與應對策略

趙靜，王德志，楊曉穎，梅丹，張翠蓮（中國醫學科學院/北京協和醫學院北京協和醫院，北京100730）

近年來，國內外藥品短缺時有發生，影響臨床對患者的治療。美國FDA統計美國短缺藥品的數量自2006年起逐年遞增，已從2005年的61種增至2010年的178種[1]。2011年6月美國醫療機構藥師協會（ASHP）對353家醫院藥房主任進行調查，藥品短缺可導致每年增加約2.16億美元的勞動成本[2]。我國的情況也不樂觀，2011年7月實施心臟救治手術的必備藥品“硫酸魚精蛋白注射液”就曾被媒體曝光供應不足，出現全國性短缺[3]。由此可見，藥品短缺已成為影響公共衛生的重要問題。為應對藥品短缺，ASHP自2001年就制訂《醫院和衛生系統藥品短缺管理的指南》[4]，2009年又進行了更新；2011年10月美國FDA及其下屬機構衛生與公共服務部規劃評估助理司（以下簡稱ASPE）發布了《處理醫療產品短缺作用回顧》[1]和《藥品短缺原因的經濟學分析》[2]。我國自2009年也相繼發表應對部分藥品短缺策略的文獻[5]。為了提高有關部門對藥品短缺的重視，筆者將我院2010年至2012年10月期間所經歷的短缺藥品進行回顧性歸類分析，同時參考ASHP處理短缺藥品指南[4]及文獻[5-7]，結合國內醫院實際，探索可操作的處理措施及應對策略。

1 資料與方法

1.1 資料

我院自2005年8月起在院內網開通“藥劑科”網頁，并以《藥品時訊》發布各種藥品相關信息。7年來《藥品時訊》共發布160余期，已成為藥劑科與臨床科室的溝通橋梁，其中較為重要的部分就是藥品短缺信息通報。我院將使用藥品的斷貨時間超過1個月以上、不能滿足臨床需求的情況視為短缺，并在《藥品時訊》上對此進行信息通報。本文數據即來源于我院2010年至2012年10月期間發布《藥品時訊》中涉及的藥品短缺信息及從我院藥房信息系統（PIS）上查詢到的短缺藥品入庫信息。

1.2 方法

將藥品短缺信息按年度分類，并參照ASHP藥品短缺指南，對短缺藥品出現次數及品規數、短缺原因、價格分布、劑型以及是否為基本藥物和醫療必需藥品等進行分類匯總，并結合當時的實際情況加以分析。

2 結果

2.1 短缺藥品出現次數及品規數

按短缺藥品在《藥品時訊》中通報的期數（即代表短缺次數）和品規數進行分析，同一通用名但劑型或規格不同按2個品規計算[注：其中靜注人免疫球蛋白（pH 4）和順鉑注射液（進口）因為是重復出現短缺，故實際出現短缺品規數為50個]，具體結果詳見表1。

表1 我院短缺藥品出現次數及品規數Tab 1 The number and specifications of drug shortage in our hospital

由表1可見，載有藥品短缺信息的期數占總期數的33.96%，且藥品短缺次數逐年增加，已成為藥品采購工作中需要重點解決的問題。

2.2 藥品短缺原因

藥品短缺主要來自于藥品供應鏈，包括生產企業、經銷商和醫療機構等。按生產廠家和流通過程分析短缺原因：生產廠家原因主要是原材料短缺（如普萘洛爾片、靜注人免疫球蛋白等血液制品）、《藥品生產質量管理規范》（GMP）認證不合格（如卡介菌純蛋白衍生物）、廠房及生產線改造、價格原因[包括原材料漲價和藥品零售價降低（如復方泛影葡胺注射液）]、藥品召回（如復方倍他米松注射液）、不明原因停產（如注射用鹽酸哌甲酯）等導致藥品未生產；流通過程中國外進口原因包括進口注冊審批或口岸檢驗未完成（如苯丁酸氮芥片），招標主要是指產品未進入招標目錄中（如脈管復康片），詳見表2。

表2 我院藥品短缺原因分類與構成比Tab 2 Reasons classification and constituent ratio of drug shortage in our hospital

從表2可知，生產廠家原因占82%，是造成我院藥品短缺的主要因素，其中尤以“價格”和“停產”最多。

2.3 短缺藥品的價格分布

按短缺藥品在《北京市醫療機構藥品集中采購手冊》中零售價格進行區間分類匯總，其中注射劑按單支、其他劑型按藥品最小包裝計算價格，結果詳見表3。

表3 我院短缺藥品的價格分布Tab 3 Price distribution of drug shortage in our hospital

由表3可見，零售價＜50元的短缺藥品占66%，其中＜5元的藥品占24%，如阿米卡星注射液、傷濕祛痛膏、自制含硫制劑等；5～＜10元和10～＜50元藥品分別占10%和32%。由此可見，價格低的藥品發生短缺比例較高，提示短缺可能與價格有一定相關性。

2.4 短缺藥品的劑型構成

我院現用藥品共有1400余個品規，其中外購藥品達97%。將短缺藥品按外購和自制制劑分類統計分析，其中外購化學藥品按注射劑、片劑和其他劑型分別統計，中成藥單列，結果詳見表4。

表4 我院短缺藥品劑型分類與構成比Tab 4 Classification and constitute ratio of dosage form of drug shortage in our hospital

由表4可見，短缺藥品劑型中外購注射劑比例最大，達36%。說明相對于其他劑型來說，注射劑因對設備要求更高，工藝更為復雜，導致其生產成本較高，更容易受價格因素影響引發短缺。本院自制制劑的短缺主要是因為原料短缺。

2.5 短缺藥品是否屬于國家基本藥物和醫療必需藥品

按國家基本藥物目錄2009年版和北京市社區衛生服務藥品（“零差率”）集中采購品種共計519種對我院短缺藥品進行分類統計。醫療必需藥品參照“用于治療或預防嚴重的或威脅生命的疾病，除該藥品外，沒有其他充足的可替代藥物或替代治療可使用的藥品”[8]定義進行分類；其中有重疊品種按屬于國家基本藥物統計。結果，我院短缺藥品中有11個屬于國家基本藥物，占22%，如補腎益腦片、普萘洛爾片等；有10個屬于醫療必需藥品，占20%，如甘油磷酸鈉注射液、米多君片等；其他有29個，占58%。國家基本藥物多是有效、安全、經濟的藥物，而醫療必需藥品更是臨床治療的保障，這些藥物的短缺對臨床治療會產生較大影響。

3 討論與建議

3.1 建立短缺藥品信息發布平臺的必要性

在藥品出現短缺時，獲取信息尤為重要。如果政府或行業學會能建立一個可使藥品短缺信息及時上報，并使信息共享的系統平臺，則可提前預警醫療機構即將面臨的藥品短缺，從而積極應對，減少對臨床造成的影響。同時因供應鏈的各環節，尤其是生產廠家和經銷商在為醫療機構提供信息和援助時無法始終保持一致，使藥品短缺原因更復雜和結果更不確定，而使獲取信息的難度加劇[4]，因此，藥品短缺信息共享尤其必要。筆者認為建立信息平臺是一項有效的措施。

美國FDA和ASHP均有可以報告、查詢短缺藥品信息的網站，并由FDA下屬機構進行管理。歐洲藥物管理局（EMA）要求上市許可商提前2個月上報暫時或永久停止藥品供應的信息，由EMA下屬機構管理并在網站上公布。2011年10月我國曾提出建立短缺藥品信息平臺以加強生產供應監測與協調的建議[9]，我院曾2次接受衛生部規財司的藥品短缺調查，但至今尚無常態化的報告程序。2011年我國曾出現的“魚精蛋白注射液”短缺，由于媒體的報道與宣傳，引起政府機構重視，在3個月的時間內就成功解決該藥品短缺[3]，滿足了臨床治療需求。因此，通過建立我國藥品短缺信息發布平臺，及時報告、政府協調管理勢在必行。

3.2 提前上報潛在短缺藥品信息

藥品生產企業是生產藥品的主體，特別是當該藥品僅有1家或少數幾家企業生產時，其生產、銷售策略直接影響到藥品的供應。本文調查結果表明，造成我院藥品短缺的原因主要來自生產廠家。從信息流角度講，生產企業是原材料短缺、GMP認證、價格變化、市場策略等所引發藥品短缺的源頭，由其報告可能出現的短缺，將對處理和應對藥品短缺產生主動和積極的作用。美國法規要求某些特定搶救藥品的獨家生產商在停產前6個月應將該信息及時上報FDA。2011年10月31日，美國FDA采取致信藥品生產企業的方式，提醒其具有及時告知某些特定搶救藥品生產中斷的義務，并鼓勵他們主動告知未要求上報品種潛在的供應中斷。據統計，在實施該措施的6個月時間內，FDA收到的相關報告數量增加了6倍，并因及時采取措施，避免了128個可能出現的藥品短缺[10]，說明了提前主動報告藥品短缺所發揮的作用。

此外，我國2010年版GMP已于2011年3月1日執行，該規范要求現有藥品生產企業血液制品、疫苗、注射劑等無菌藥品的生產，應在2013年12月31日前達標。雖然本文統計的短缺藥品中因GMP認證原因的只占10%，但隨著我國注射劑GMP認證期限的臨近，由此引發的藥品短缺比例將可能增加，主動上報藥品短缺尤為必要。

為此，建議我國借鑒FDA經驗，建立提前報告潛在短缺藥品機制，并進行有效的協調，減少醫療必需藥品短缺的發生。

3.3 合理定價，減少基本藥物和醫療必需藥品的短缺

在我院發生短缺的50個品規中，價格原因導致11個品規短缺（占22%），其中屬于國家基本藥物的有2個，醫療必需藥品有3個。如北京市發改委2003年制定的復方泛影葡胺注射液每支（規格：12g∶20ml）最高零售價為14.00元[京價（醫）字[2003]9號]，在北京市2009年集中招標采購執行的中標零售價為每支10.06元。由于自2011年2月該藥的原料碘價格出現了明顯上漲，生產企業提高供貨價，經銷商采購價高于中標零售價，出現價格倒掛而導致短缺。該藥品是常用的腹部造影劑，且北京市中標目錄中僅有1家企業生產。當該藥短缺時，醫師不得不選用其他品種，而使患者藥品費用增加3倍以上。ASPE在對44種藥品出現短缺和26種未經歷短缺的抗腫瘤注射劑進行的研究表明：在出現短缺前，短缺藥品的平均價格及銷售量每年均有明顯下降；而未出現短缺的藥品價格相對穩定，同時銷售量增長11%[2]。

本文的調查結果表明，短缺藥品劑型中注射劑發生短缺的比例較大，價格低的藥品發生短缺比例較高，說明價格機制對藥品短缺有一定影響。我國2009年就提出對用量小、企業生產不盈利的短缺品種，研究通過定點生產或省際聯合采購方式集中生產，以穩定藥品供應。2012年11月27日，政府進一步出臺對臨床必需的基本藥物中用量小的個別品種實行定點生產試點的政策[11]。可見，政府部門已在著力解決臨床必需藥品和幾乎不盈利品種的短缺。行政干預盡管具有一定的效力，但藥品的商品屬性要求維持經營成本的必要利潤空間，即價格杠桿更能激勵企業生產的積極性。為此，建議政府管理部門合理定價，減少基本藥物和醫療必需藥品的短缺。

3.4 我院應對藥品短缺選擇替代品的探索實踐

ASHP藥品短缺指南中明確指出，藥學部門在醫療機構處理短缺時需起到領導作用，應制訂和實施應急規劃策略，為可能出現的長期藥品短缺做好準備[4]。為應對藥品短缺，我院匯總近幾年來的處理經驗，制訂了藥品短缺預案“應對藥品短缺選擇替代藥品廠牌及經銷商基本原則”，從而使藥品短缺管理程序化、規范化。該制度首先要求經銷商在不能提供我院計劃采購藥品時，原則上7～10d內提交紙質“斷貨原因”，督促其盡快協調解決已出現的供貨延遲。其次，對短缺藥品中醫療必需品種采取有效處理措施。如該短缺藥品有其他廠牌供應，優先在中標目錄中篩選質量穩定、供貨充足、或已有其他藥物在我院使用的生產廠家（或有其他“三甲”醫院使用記錄）的藥品，將選擇替代結果上報科主任同意后，方可予以替換；如該品種無其他廠牌選擇，則需與臨床藥學組及臨床用藥科室及時溝通，并逐級上報至醫務處，積極尋找可替代的品種。以上醫療必需藥品短缺替代結果及其他非必需藥品短缺，均以《藥品時訊》方式通知全院，并將結果定期匯總，上報至藥事管理與藥物治療學委員會。

同時對因藥品短缺使供應量下降的品種，制訂相應臨床使用原則。如靜注人免疫球蛋白（pH 4）、甘油磷酸鈉注射液等，限定適應證或允許使用的臨床診斷及相關指征，采取特殊申請手續：臨床醫師填寫申請表，并經臨床科主任把關，由藥劑科和醫務處把握臨床必需程度，統籌審批使用。

幾年來，筆者還注意到那些曾發生短缺的藥品較其他品種更易發生短缺，如本文中靜注人免疫球蛋白和順鉑注射液均曾2次出現短缺。因此，在庫存管理上也應采取相應措施，并及時對這些品種和廠牌進行梳理，重點關注，盡量減少可能出現短缺時對臨床用藥產生的影響。

4 小結

藥品短缺是世界范圍內面臨的問題，在我國也已成為醫療機構藥品采購和臨床治療中面臨的難題和挑戰。為防止嚴重問題出現，影響患者治療，建議政府及各級藥品管理部門提高對短缺藥品管理的重視程度，盡快建立相關信息披露平臺，共享信息；同時敦促藥品生產企業報告潛在的藥品短缺信息，再通過合理制訂藥品價格，促進短缺藥品問題的解決。作為醫療機構，更應關注藥品短缺信息，提前制訂策略，藥師從專業技術及管理等角度幫助實現醫師的治療目的，以保證患者用藥的及時性和安全性。

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