醫院信息技術在管理抗菌藥物方面的應用

蘇海燕，莫珍麗（1.重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶40160；.重慶醫科大學，重慶400016）

抗菌藥物管理是一個龐大的系統管理工程。加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理、促進抗菌藥物合理使用，是有效控制細菌耐藥、加強醫療質量和醫療安全的重要保證[1]。而信息技術用于抗菌藥物管理目前在我國尚屬空白[2]。我院在開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動中，依據衛生部相關文件，結合我院相關管理要求，依托信息化手段，通過對現有醫院信息系統（HIS）進行改造，在醫師工作站嵌入抗菌藥物限制程序，同時引入合理用藥監測系統（PASS），以滿足抗菌藥物的全過程質量管理需求。

1 方法

《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（以下簡稱《方案》）中，對抗菌藥物臨床應用各項指標有明確要求。為達到各項指標的要求，同時規范醫師對抗菌藥物的使用，我院結合《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號，以下簡稱“38號文件”）精神，制訂了系列抗菌藥物使用規則，包括抗菌藥物分級管理和聯合用藥、圍手術期預防應用抗菌藥物管理等方面。針對該管理要求，在HIS系統的醫師工作站嵌入限制程序，對醫師開具抗菌藥物的處方（醫囑）進行實時限制和干預。并對我院2011－2012年抗菌藥物的使用情況進行統計。

1.1 抗菌藥物分級管理和聯合用藥的管理

1.1.1 門、急診使用抗菌藥物。根據醫院抗菌藥物使用規則規定，門、急診患者只能使用“一聯”抗菌藥物。同時，“38號文件”指出：“嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用”。我院結合文件精神和臨床實際情況，作出以下相關規定：對于喹諾硐類藥物，初級職稱醫師門診只能使用諾氟沙星，中級職稱及以上醫師門診只能使用諾氟沙星和口服左氧氟沙星，其他氟喹諾酮類藥物都不能使用。HIS系統在門診醫師工作站內嵌限制程序，如果醫師對門、急診患者使用抗菌藥物時，系統會彈出使用限制的提醒界面，見圖1；如果醫師級別不滿足要求，系統會不允許開具相關醫囑，同時還會彈出使用限制的提醒界面，見圖2。

圖1 門診醫師工作站對門、急診患者抗菌藥物使用限制的提醒界面Fig 1 Caution interface for restricted use of antibacterial agents for outpatient and emergency patient by outpatient pharmacist station

圖2 門診醫師工作站對初級醫師使用喹諾酮類藥物限制的提醒界面Fig 2 Caution interface for restricted use of quinolones for primary clinician by outpatient pharmacist station

1.1.2 住院使用抗菌藥物。根據醫院抗菌藥物使用規則規定，住院使用抗菌藥物時只有副高職稱及以上的醫師才能同時使用兩聯抗菌藥物。如果不滿足該要求，系統則不允許同時開具兩聯抗菌藥物，同時彈出使用限制的提醒界面，見圖3。

圖3 住院醫師工作站對住院患者使用抗菌藥物限制的提醒界面Fig 3 Caution interface for restricted use of antibacterial agents for resident by outpatient pharmacist station

1.1.3 出院帶抗菌藥物。為控制抗菌藥物濫用，醫院抗菌藥物使用規則規定只允許部分科室出院帶抗菌藥物。因此HIS系統開發了“科室抗菌藥物出院帶藥設置”界面。限制類型分為：（1）“限制”，表示該科室患者出院帶藥可以包含1種口服抗菌藥物，但用量不超過3天；（2）“不限制”，表示該科室患者出院帶藥可以包含抗菌藥物，并對抗菌藥物不限制使用；（3）未設置，表示該科室患者出院帶藥不能包含抗菌藥物。

1.1.4 抗菌藥物分級管理。應用HIS系統，對醫師職稱的設定，并與藥品基礎信息中每個藥品醫師應有的職稱級別進行匹配，達到抗菌藥物分級管理要求。在HIS系統中設置特殊級抗菌藥物的申請流程和會診機制，嚴格控制特殊級抗菌藥物的使用。同時抗菌藥物處方權與其他藥物處方權分離，單獨授予。

1.2 圍手術期預防應用抗菌藥物管理

1.2.1 抗菌藥物使用目的及時機。為了避免醫師使用抗菌藥物的隨意性，也為了給臨床藥師了解抗菌藥物的用途提供數據基礎，在醫師開具抗菌藥物醫囑時HIS系統會自動彈出一個選擇界面，選擇抗菌藥物使用的目的，如：治療使用、普通預防使用、手術預防使用，必選其一。因為給藥的時機極為關鍵[3]，同時《方案》也明確指出“住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時”。所以該系統對此進行了設定，即如果選擇“手術預防使用”則醫師醫囑中必須選擇使用時機，如術前0.5小時、術前1小時、術前1.5小時、術前2小時，否則該醫囑將不能保存。“手術預防使用”時術前使用時機的提醒界面見圖4。

圖4 “手術預防使用”時術前使用時機的提醒界面Fig 4 Caution interface for preoperative timing of“prophylactic application”of antibacterial agents

1.2.2 Ⅰ類（清潔）切口手術患者預防使用抗菌藥物。《指導原則》和“38號文件”同時要求Ⅰ類（清潔）切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。在該系統中，醫師下達手術醫囑時會自動彈出一個手術醫囑對話框，內容包括手術名稱、切口類型、是否伴隨感染等相關信息，見圖5；如果選擇Ⅰ類（清潔）切口手術且不伴隨感染時，則抗菌藥物持續使用時間不能超過24小時，時間從術后使用的第1種抗菌藥物的開始時間起計算，若超過24小時，系統會禁止發送和下達抗菌藥物醫囑，見圖6；患者多次手術時，控制以最近一次手術為準；同時，為了達到控制術后抗菌藥物使用時間的目的，該系統設定不能下達術后使用抗菌藥物的臨時醫囑。

圖5 手術醫囑對話框Fig 5 Dialog box for operative order

圖6 Ⅰ類（清潔）切口手術術后抗菌藥物使用時間限制的提醒界面Fig 6 Caution interface for time limit of postoperative use of antibacterial agents for typeⅠ（clean）incision surgery

1.2.3 預防使用抗菌藥物。HIS系統根據常見手術預防用抗菌藥物種類要求，開發“抗菌藥物控制設置”模塊，該模塊分3部分進行設置：（1）Ⅰ類（清潔）切口手術首選的抗菌藥物目錄，見圖7；（2）不同手術項目對應的首選抗菌藥物目錄；（3）過敏情況下可替代的抗菌藥物目錄。醫師下達抗菌藥物醫囑時，該系統可根據相關設置自動匹配可選的抗菌藥物目錄，見圖8。

1.2.4 特殊手術使用抗菌藥物。按照《指導原則》要求，手術野無污染，通常不需要預防使用抗菌藥物[4]。HIS系統設置“特殊手術設置”界面，凡是歸為特殊Ⅰ類（清潔）切口手術的，在術前和術后都禁止下達抗菌藥物醫囑。目前從“普外科”手術中選出11個Ⅰ類（清潔）切口手術作為特殊手術管理。

1.2.5 “綠色通道”。如果遇到特殊情況，可經醫師申請，醫務科審核通過后，由醫務科通過“抗菌藥物使用審核”界面，對上述關于抗菌藥物使用的種種限制予以取消。

圖7 Ⅰ類（清潔）切口手術首選抗菌藥物目錄設置界面Fig 7 Setting interface of first choice of antibacterial agents list for typeⅠ（clean）incision surgery

圖8 自動匹配Ⅰ類（清潔）切口手術抗菌藥物目錄Fig 8 Auto-match antibacterial agents list for typeⅠ（clean）incision surgery

1.3 抗菌藥物的實時監控和全過程質量管理

1.3.1 門診醫囑和在院患者醫囑及病歷查詢。臨床藥師通過HIS系統可實時查詢門診和住院患者的醫囑及病歷，并結合用藥適應證、劑量、療程、給藥途徑、配伍等方面綜合分析，指出存在的不妥之處，并提出建設性意見供臨床參考，真正將環節控制落到了實處[5]。

1.3.2 抗菌藥物監測資料的匯總分析。為了充分利用信息技術加強抗菌藥物臨床應用管理[6]，我院引入了PASS。PASS系統專門為臨床藥師提供了一個抗菌藥物的監管平臺。該平臺設計多項后臺監控指標，實時自動收集數據，為真實、客觀地反映我院抗菌藥物的使用情況提供了依據。臨床藥師可隨時查看、監測全院任何一個科室或醫師的醫囑情況，為臨床藥師有針對性地監督、干預臨床用藥提供了數據基礎。

2 結果

《方案》中明確指出：“加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度：綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDDs/100人/天以下。Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。”我院2011－2012年的統計結果顯示，我院住院患者抗菌藥物使用率由80.65%降至51.35%，門診患者抗菌藥物處方比例由31.39%降至12.81%，急診患者抗菌藥物處方率由47.79%降至22.54%，住院患者抗菌藥物使用強度由182DDDs/100人/天降至27DDDs/100人/天，Ⅰ類（清潔）切口手術患者抗菌藥物預防使用率由100%降至18.03%，各項指標完全達到《方案》要求。同時，住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前0.5～2小時之間；Ⅰ類（清潔）切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。我院2011－2012年抗菌藥物使用相關指標情況見圖9。

3 討論

圖9 2011－2012年抗菌藥物使用相關指標情況Fig 9 Application of antibacterial agents from 2011to 2012

盡管許多醫院采取了培訓、監督、病歷分析甚至處罰等措施進行抗菌藥物管理工作，但要管理所有醫務人員，管到每一個患者、每一張處方，及時地發現問題并制止，僅靠人為干預難以實現。我院通過信息技術，在醫師工作站嵌入提醒和限制功能，醫師開具處方（醫囑）的同時，系統依據制定的規則進行實時審查，不符合規則的處方（醫囑）不予通過，及時、有效地干預和管理了每例使用抗菌藥物的病例，彌補了以往靠抽查進行管理的缺陷[7]。同時，為滿足臨床需要，為各種限制設置“綠色通道”，大大提高軟件的可用性。這種管理方式及時，覆蓋面廣，切實可行，管理效果顯著。

臨床藥師人為監管處方、分析數據只能抽樣調查，數據既不全面、不準確，不能滿足數據挖掘和分析的需要，也不能實現對每位醫師、每張處方進行監管。借助PASS系統的抗菌藥物監管平臺，臨床藥師可以根據需要設定統計條件和統計范圍，顯示問題醫囑的發生情況、問題類型、分布科室、嚴重程度和發生頻率，并可以設定多個關鍵字對患者用藥處方進行全方位統計和分析；同時，每個問題均可追溯到原始處方信息，方便藥師進行分析評估。PASS系統的運用，一方面把臨床藥師從煩瑣的手工勞動中解放出來，大大提高了管理效能；同時，也保證了為管理層提供的數據全面、科學、準確。

我院借助信息技術加強抗菌藥物臨床合理應用管理取得了階段性成效，消除了以往信息滯后、管理被動的弊端[5]，真正實現了抗菌藥物全過程的質量管理。

[1] 劉鋼，申昆玲.抗菌藥物應用與醫療質量控制[J].中國執業藥師，2012，9（6）：30.

[2] 何禮賢.抗菌藥物臨床應用管理架構、技術支持體系與策略[J].中國執業藥師，2012，9（6）：14.

[3] 中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594.

[4] 中華醫學會，中華醫院管理學會藥事管理專業委員會，中國藥學會醫院藥學專業委員會.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004-08-19.

[5] 孟黎輝，姜雪，鄭佳.利用信息系統進行抗菌藥物合理使用的管理模式探討[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（11）：1422.

[6] 衛生部醫政司.2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案：節選[J].中國社區醫師：醫學專業，2012，14（8）：407.

[7] 糜琛蓉，倪語星，孫木，等.醫院計算機網絡在抗菌藥物使用管理中的應用[J].中國醫院管理，2011，31（4）：61.