顱腦損傷腦疝合并失血性休克的急診救治與影響因素

王凌云 吳莉莉 何秀娃

（溫州醫學院附屬第一醫院門診部，浙江 溫州325000）

顱腦外傷大部分屬于輕型顱腦損傷，但部分嚴重顱腦損傷會引起腦疝，這是顱腦外傷導致死亡的重要原因之一，許多腦疝患者還合并有失血性休克更加大了救治難度和死亡率。本文通過臨床治療觀察，探討腦疝合并有失血性休克的急診救治措施，及患者腦疝等級對臨床療效和改善預后的影響[1]。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者25例，其中，男17例，女8例，年齡20～54歲，平均（37.5±2.7）歲，患病至急診救治時間3～8h；所有患者行腦部CT檢查，腦內血腫5例，腦硬膜外血腫11例，腦挫裂傷并硬膜下血腫9例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為4～8分；瞳孔單側散大19例，雙側散大6例，合并傷類型為肺挫傷5例，肝損傷4例，脾損傷3例，骨折傷9例，采用ISS進行傷情評分，ISS評分在20～56之間，平均（32.8±2.4）分；患者急診救治時均有一定程度休克，收縮壓＞90mmHg患者13例，70～90mmHg患者9例，＜70mmHg患者3例，8例患者心率＞120次／min，13例患者心率在90～120次／min，4例患者心率＜90次／min。參考腦疝分級標準[2]，腦疝前驅期（Ⅰ級）患者16例，腦疝代償期（Ⅱ級）患者6例，腦疝衰竭期（Ⅲ級）患者3例。參考休克分級標準[3]，Ⅰ級患者10例，Ⅱ級患者7例，Ⅲ級患者6例，Ⅳ級患者2例。

1.2 方法 所有患者入院后，為保證氣道暢通，迅速清除患者呼吸道分泌物后，行急診氣管插管，個別出現呼吸衰竭患者，給予呼吸機輔助呼吸；同時立即開放靜脈通道，給予脫水劑和利尿劑快速降低顱內壓。患者持續性出血，要及時補充血容量并行手術止血，對于非持續性出血要依據腦疝和休克等級分類進行治療，對于Ⅰ、Ⅱ級休克患者，以腦疝治療為優先原則，隨后給予抗休克治療，而對于Ⅲ、Ⅳ級患者，先進行抗休克治療再行腦疝治療，25例患者行錐顱穿刺引流術18例，開顱減壓術7例，抗休克治療行手術止血患者13例，對于合并臟器損傷和骨折患者，在抗休克和腦疝治療后，及時進行相應治療。

1.3 療效和預后判斷 根據GOS預后評分[4]，將治療效果分為五個等級：Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存（僅有最小反應，如隨著睡眠／清醒周期眼睛能睜開）；Ⅲ級：重度殘疾（清醒、殘疾，日常生活需要照料）；Ⅳ級：輕度殘疾（殘疾但可獨立生活；能在保護下工作）；Ⅴ級：恢復良好（恢復正常生活，盡管有輕度缺陷）；（Ⅴ級例數＋Ⅳ級例數＋Ⅲ級例數）／總例數×100%＝總有效率[3]。患者出院后6個月進行隨訪，應用ELISA法檢測患者治療前后的血清中S100B蛋白含量并進行對比，再次根據GOS對患者進行評分，同時參考《神經功能缺損程度評分標準》對患者神經功能進行評分，綜合以上指標，評價患者預后情況。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析。行χ2檢驗，患者資料用（±s）表示，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，2）

表1 本組患者治療效果比較 （例）

表2 本組患者預后情況統計分析

3 討論

3.1 顱腦外傷易引起顱內壓增高，進而造成腦疝，顱腔內壓力增高或是不均勻增高，會造成腦組織急性位移，同時會使血壓反射性升高、心率減慢，腦疝患者合并失血性休克，病情更為兇險，臨床診斷也更為困難。這是由于腦疝并失血性休克與單純失血性休克的心率加快、血壓升高等癥狀正相反，如果臨床判斷和救治不及時，會加重患者休克，甚至死亡。針對sTBI合并失血性休克的治療，通常采用先行抗休克治療方法，然后進行腦疝治療，抗休克未完全患者一般不予解除腦疝的治療。近年研究發現[5]，抗休克治療會推遲腦疝手術治療的最佳時機，如果抗休克治療時間過長，不可避免的會使腦組織缺血時間過長，而出現腦干功能和腦皮層損傷或是衰竭，因此，部分抗休克成功后才進行腦疝治療的患者會成為植物生存人甚至死亡，選擇好治療時機，對于提高患者治愈率和改善預后尤為關鍵。

3.2 sTBI伴有Ⅲ～Ⅳ級休克患者失血量過多，患者收縮壓一般低于＜70mmHg。此類患者存在嚴重的腦灌注不足，如果采用先行腦疝治療而給予脫水等措施時，腦缺血程度會因原本不足的血容量加重損失而進一步惡化，同時在血容量不足的情況下，行開顱減壓等腦疝治療手術，會使中樞減壓過大，引起血壓反射性突降，休克進一步加重，甚至會出現術中死亡情況，故對此類患者須先行抗休克治療，待血容量恢復后，再行腦疝的手術或者藥物治療[6]。sTBI并Ⅰ～Ⅱ級休克患者失血量不是過多，當收縮壓在70～90mmHg范圍內即可保證有效的腦灌注。因此，為了保證治療效果和改善預后，可在補充血容量的同時行腦疝治療，盡量縮短腦組織缺血時間，避免腦干功能和腦皮層損傷，依據腦疝和休克等級分類后，采取不同急救措施能取得良好臨床療效。

本文觀察臨床治療結果還提示，腦疝等級對于臨床療效和改善預后影響較大，通過比較不同等級腦疝患者的療效和預后情況，可看出腦疝等級越輕，患者接受治療后的療效越好，預后情況越佳。

參 考 文 獻

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