不同濃度尿激酶對惡性血液病患者PICC堵管通管率比較研究

王務萍 張麗萍

（溫州醫學院附屬第二醫院 血液腫瘤科，浙江 溫州325027）

惡性血液病患者需要經常靜脈輸注化療藥物，傳統的給藥途徑不可避免地給病人造成痛苦及化療藥物對血管的破壞，或化療藥物外滲造成局部組織壞死。因此，建立一條安全，有效，持續的靜脈通道，不僅可以減少患者的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物外滲，從而保證化療全過程的順利進行。PICC置管能為患者提供中、長期的靜脈輸液治療，可有效避免因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損傷和局部組織刺激，減輕了反復靜脈穿刺帶給病人的痛苦，目前為多數惡性血液病患者病人所接受。但是它的高堵管率和繼發感染的風險，可中斷病人的治療[1]，導管堵塞的發生為所有并發癥中概率最高，據文獻報道，其發生率僅次于導管感染[2]。因此，如何有效實現堵管后再通一直為臨床護理所關注。本研究將探討不同濃度尿激酶在惡性血液病患者PICC完全性血栓堵塞中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月～2012年7月在我院血液腫瘤科PICC置管后發生堵管的惡性血液病患者80例。其中，男48例，女32例，年齡20～79歲，平均年齡（52.15±15.25）歲。急性白血病37例、多發性骨髓瘤和淋巴瘤等43例，80例惡性血液病患者所有患者均按貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈的順序選擇血管，確定穿刺點后，進行PICC置管。將這80例PICC置管后發生血栓性堵管者按住院期間先后發生堵管順序隨機分為4組，每組20例。4組患者性別、年齡、病情、輸液時間及化療方案比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 溶栓方法[3]通過三通連接PICC導管，一端接20ml空注射器，另一端接抽有尿激酶配置液的2ml注射器（1萬U／ml或5 000U／ml）。溶栓時，借助三通一端空注射器抽吸PICC導管內的液體，使導管內形成負壓后，打開三通接尿激酶液的一端，導管自動吸入注射器內的尿激酶液，至導管內充滿尿激酶液，留置30min，使尿激酶液充分與血栓接觸，然后關閉尿激酶液端，打開空注射器端進行回抽，如未見回血，用相同方法使導管吸入尿激酶液并留置30min，再回抽如仍無回血，再使尿激酶液回吸留于管腔內，并用肝素帽將三通的兩端正壓封管，根據分組，每2h及每4h采用尿激酶間歇溶栓通管法抽吸通管一次，觀察溶栓效果，直至導管再通。共留置72h，72h后仍未通管者，考慮血栓發生機化，可被認為通管無效。

1.2.2 不同濃度尿激酶治療 A組，用5 000U／ml尿激酶配置液間歇溶栓，每次溶栓保留通管時間按前2次各30min通管一次，接下來2h一次，直至72h；B組，用10 000U／ml尿激酶配置液間歇溶栓，方法時間同A組；C組，用5 000U／ml尿激酶配置液間歇溶栓，前2次各30min通管一次，接下來4h一次，直到72h；D組，用10 000U／ml尿激酶配置液間歇溶栓，方法時間同C組。

1.3 評價指標

1.3.1 堵管及再通有效的評價 不能注入液體及回抽血液為完全阻塞。采用Cynthia[4]介紹的再通有效的評價方法，即用10ml注射器能回抽到血液（＞3ml／3s），且彩色多普勒檢查證實血栓大小較前減少或血栓消失；根據國內溶栓標準，如溶栓8h仍未再通，為溶栓再通失敗。

1.3.2 效果評價 記錄每組不同時間段的通管例數，計算每組再通率和有效率，平均通管成功時間，比較4組治療效果及有效時間。同時對4組發生堵管者使用尿激酶溶栓前后檢測，記錄再通前后的活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶原時間（PT）值，并做比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行處理分析，數據以（均數±標準差）表示，并用χ2檢驗、配對t檢驗分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1～3）

表1 4組患者PICC再通率比較 （例）

表2 4組患者PICC再通成功時間比較 （例）

表3 4組患者PICC再通前后凝血功能比較±s）

表3 4組患者PICC再通前后凝血功能比較±s）

組別 例數 PI APII再通前 再通后 再通前 再通后P A組 20 12.8±0.05 12.79±0.13 36.55±0.96 36.30±0.69 B組 20 12.60±0.09 12.85±0.14 37.93±0.88 38.12±0.82 ＞0.05 C組 20 12.81±0.19 12.80±0.16 38.91±0.69 38.29±0.79 D組 20 12.98±0.15 12.78±0.12 39.11±0.85 37.75±0.89

3 討論

3.1 不同劑量的尿激酶的再通情況比較 表1所示，在節約時間成本上及再通率上選擇D組較好[7]。目前對于尿激酶溶栓再通的方法沒有統一的標準。本研究采取的新配置的尿激酶溶液，使管道內含有10 000U／ml，迅速達到溶栓所需濃度，導管再通成功率高達85%。本實驗與王亮[7]的結果一致，可能的解釋是尿激酶從5 000U／ml增至10 000U／ml時明顯加速了血凝塊的溶解。本實驗的再通成功率（85%）高于為郭小渝[6]的（67.5%），這可能是由于該研究者采用了50 000U／ml尿激酶，根據王亮[7]的研究，尿激酶從20 000U／ml進一步增加至50 000U／ml或100 000U／ml，血凝塊溶凝重量的差別無顯著意義。當然，也可能與再通時間有關。

3.2 治療時間優越比較 我們選擇了3個治療時段的結果進行統計分析（表2）。目前很少有關于尿激酶溶栓再通時間的研究，也沒有統一的標準。郭小渝[6]的再通方法是：使尿激酶溶液在導管內保留30min后，每30min通管一次，持續數小時至數十小時不等。本實驗探索了不同濃度尿激酶在前2次各30min通管一次，接下來4h或者2h通管一次，直到72h。結果表明10 000U／ml尿激酶每4h通管一次再通效果好，節約了時間，同時也提高了效率。

3.3 凝血功能比較 惡性血液病患者常伴有出凝血、纖溶系統的功能紊亂，其止血、凝血功能障礙是普遍存在的病理生理變化，表現為不同程度的出血傾向，其機制較為復雜，高凝是其并發血栓及出血的重要發病機制之一。APTT和PT是反映內外源凝血系統功能的指標[7]。尿激酶是溶栓治療惡性血液病PICC堵管常用的藥物，但對凝血系統影響非常大。在應用尿激酶進行溶栓治療時，雖能使血栓溶解，但同時有可能有出血現象發生。為了防止出血的發生，及時對凝血指標進行檢測是非常重要的。通過對我院80例惡性血液病患者進行尿激酶溶栓治療（未發生出血現象）前后凝血指標PT和APTT結果（表3）的觀察分析，表明再通前后PT 和APTT的差異無顯著意義（所有組P＞0.05），即尿激酶溶栓前結果均正常，溶栓后對凝血指標PT和APTT的影響較小。其可能原因是，PT主要反映外源性凝血系統受尿激酶影響較小，其溶栓前后變化不大。而APTT主要對內源性凝血系統中的因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏較敏感，對凝血酶、纖維蛋白原缺乏則不敏感，因此，溶栓后對APTT的影響很小。

綜上所述，對惡性血液病病人發生中心靜脈導管完全性血栓性堵塞后，用不同濃度的尿激酶溶栓均取得較高的再通率，但是相比較而言，采用10 000U／ml濃度的尿激酶溶栓再通率明顯高于用5 000U／ml濃度的尿激酶溶栓，每4h再通1次較每2h再通1次效果好，且無凝血功能以及出血并發癥發生，節約了護士勞動時間。在臨床中對惡性血液病病人PICC完全性血栓堵塞的再通用高濃度效果比較理想。

參 考 文 獻

[1]Ngo，Anh MSN，Susan RN，et al.A theory-based intervention to improve nurses knowledge，self-efficacy，and skills to reduce PICC occlusion[J].Journal of Infusion Nursing，2005，28（3）：173-181.

[2]Merrer J，Jonghe BD，Colliot F，et al.Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients：a randomized controlled trial[J].JAMA，2001，286：700-707.

[3]陳金霞，計成阜，孫乃同.PICC在惡性血液病患者中的應用及并發癥處理[J].實用用醫學雜志2011，27（2）：314-315.

[4]Cynthia CW.Restoring patency to central venous access devices[J].Clinical Journal of Oncology Nursing，2006，12（6）：925-934.

[5]郭小渝，余春華，符琰，等.尿激酶在PICC導管堵塞再通中的應用[J].腫瘤預防與治療，2011，24（6）：335-337.

[6]王亮.尿激酶體外溶凝量效與時效的實驗觀察[J].山西醫藥雜志，2010，39（3）：198-199.

[7]張夏，黃傳榮.惡性血液病凝血指標的變化及意義[J].蚌埠醫學院學報，2011，36（4）：410-412.