注射用奧美拉唑鈉治療帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄術后腹痛

賈世峰，黃曉強，陳永衛(wèi)，李 宇

1河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院 腫瘤科，河北唐山 063100；2解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

當前我國的肝膽管結(jié)石發(fā)生率較高，且呈逐漸上升趨勢，而有30%左右的患者在手術后會出現(xiàn)結(jié)石殘留[1]。膽管狹窄是影響結(jié)石殘留的重要原因，能否有效地解除膽管狹窄是治療肝膽管結(jié)石的關鍵[2-7]。應用帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄可有效避免手術后膽管狹窄復發(fā)。腹痛是帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄患者術后常見的并發(fā)癥之一。狹窄的膽管經(jīng)胃瓣修復后變得通暢，而胃瓣內(nèi)壁的胃黏膜由大量的胃腺細胞組成，胃腺細胞分泌胃酸，一定程度上改變膽道內(nèi)的堿性環(huán)境為酸性環(huán)境，使患者出現(xiàn)腹痛惡心等膽管炎癥狀。本研究對解放軍總醫(yī)院肝膽外科應用注射用奧美拉唑鈉治療帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄腹痛的39例患者進行療效分析。

資料和方法

1 資料 2005年6月-2011年12月解放軍總醫(yī)院肝膽外科應用注射用奧美拉唑鈉治療帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄的39例患者，男15例，女24例，其中因肝膽管結(jié)石長期刺激引起肝門部膽管狹窄的患者23例，因外院行腹腔鏡膽囊切除術發(fā)展成為膽道狹窄16例。年齡23~67(35±1.8)歲。狹窄部位：左肝管狹窄6例，右肝管狹窄13例，肝總管狹窄9例，左右肝管及肝總管狹窄11例。均行帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄。3例加行右肝后葉部分切除，4例左外葉切除，3例肝方葉切除。22例為首次手術，14例為第2次手術，3例為第3次手術。2 方法 所有患者均給予0.9%氯化鈉注射液100 ml，注射用奧美拉唑鈉40 mg，2次/d靜滴，治療7~28 d，以7 d為一個治療時間單位，分為7 d、14 d、21 d、28 d。

3 療效評價 痊愈：食欲、癥狀、體征、實驗室檢查均恢復正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但以上4項中一項未恢復正常；進步：用藥后病情有好轉(zhuǎn)，但不夠明顯，臨床癥狀明顯改善或消失，食欲基本正常；無效：用藥后病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重。痊愈，顯效，進步3項合計為臨床有效，據(jù)此計算臨床有效率。有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)+進步例數(shù))/總病例數(shù)。

4 安全性評價 全部患者治療期間每周行血、尿常規(guī)檢查，肝、腎功能，血電解質(zhì)檢查等，密切觀察用藥期間有無惡心、腹瀉、腹痛、感覺異常、頭暈或頭痛、皮疹等不良反應。

結(jié) 果

1 臨床療效 臨床有效率為89.7%(35/39)。39例中有23例獲得了痊愈，7例有效，5例進步，4例無效。見表1。

2 不良反應 實驗室檢查均未見異常，頭痛4例，感覺異常3例，腹瀉2例，皮疹1例。以上均為輕度不良反應，沒有因不良反應而停藥的患者。

表1 注射用奧美拉唑鈉的療效(n=39)

討 論

本研究采用的帶血管蒂胃瓣修復具有充足的血液供應：有完整的黏膜或漿膜層覆蓋，修補膽管黏膜上皮可逐漸將缺損處覆蓋，減少纖維瘢痕組織的生長；能夠保持膽管的連續(xù)性和完整性，保留Oddis括約肌的正常生理功能，不存在膽腸內(nèi)引流引起的反流問題；取材方便，手術操作易行[8]。但是作為膽管壁一部分的胃壁黏膜仍具有分泌胃酸的功能，這必定會改變肝外膽管內(nèi)的pH值，有一部分患者會感到腹部不適甚至疼痛，通過臨床實踐我們發(fā)現(xiàn)術后給予患者應用注射用奧美拉唑鈉可有效改善患者腹部不適甚至疼痛癥狀，口服奧美拉唑膠囊無法達到膽道系統(tǒng)，無法抑制胃瓣黏膜表面分泌胃酸，因此胃酸刺激膽道出現(xiàn)腹部疼痛癥狀。本次臨床應用的注射用奧美拉唑鈉為胃壁細胞質(zhì)子泵抑制劑，能特異性地抑制胃黏膜壁細胞頂端膜構成的分泌性微管和胞漿內(nèi)的管狀泡上的H+、K+-ATP酶，從而有效地抑制胃酸分泌。由于H+、K+-ATP酶是壁細胞泌酸的最后一個過程，該藥抑酸能力強大，不僅能非競爭性抑制促胃液素、組胺、膽堿及食物刺激迷走神經(jīng)等引起的胃酸分泌，而且能抑制不受膽堿或H2受體阻斷劑影響的部分基礎胃酸分泌，對H2受體拮抗劑不能抑制的由二丁基環(huán)腺苷酸(DcAMP)刺激引起的胃酸分泌也有強而持久的抑制作用。

筆者認為注射用奧美拉唑鈉不宜長期應用，注射用奧美拉唑鈉可造成胃器官內(nèi)的缺酸狀態(tài)，引起腹部飽脹、疼痛等癥狀，還可誘發(fā)胃內(nèi)細菌繁殖，引起腸道感染。因此應用注射用奧美拉唑鈉40 mg，2次/d靜滴，4~8周為宜。此外如果患者術前有長期嚴重的膽道梗阻，嚴重黃疸，應慎重行帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄，因為這樣的患者同時存在腹腔內(nèi)胃腸器官的嚴重黃疸，很容易出現(xiàn)急性胃黏膜損傷[9-10]，應先給予患者行PTBD治療，待黃疸消退，腸道黏膜組織恢復后，再評估胃瓣修復膽管狹窄的可能性。

綜上所述，在治療帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄的治療過程中，應用注射用奧美拉唑鈉可有效治療患者術后腹痛等不適癥狀，有部分患者僅治療7 d或14 d遂出院；此外少部分患者應用注射用奧美拉唑鈉后無效，原因不詳，隨訪5年后癥狀均逐漸改善，考慮與胃黏膜腸化生有關(有待求證)。本研究不良反應均屬輕度，沒有因嚴重不良反應停藥病例，由于病例數(shù)有限，結(jié)果有待驗證。

1 陳燕凌，殷鳳峙. 肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌基礎與臨床研究的現(xiàn)狀［J］. 中華肝膽外科雜志，2001，7（10）：579-582.

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4 Feller RB，Waugh RC，Selby WS，et al. Biliary strictures after liver transplantation ：clinical picture，correlates and outcomes［J］. J Gastroenterol Hepatol，1996，11（1）：21-25.

5 韓殿冰，董家鴻，郭金光. 對1259例肝膽管結(jié)石病臨床病理分型評價［J］. 第三軍醫(yī)大學學報，2006，28（12）：1337-1338.

6 Pellegrini CA，Thomas MJ，Way LW. Recurrent biliary stricture.Patterns of recurrence and outcome of surgical therapy［J］. Am J Surg，1984，147（1）：175-180.

7 黃潔夫. 腹部外科學［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1338.

8 謝于，黃曉強，董家鴻，等. 帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄的臨床應用［J］. 中國現(xiàn)代普通外科進展，2008，11（5）：435-436.

9 Clugston A，Paterson HM，Yuill K，et al. Nutritional risk index predicts a high-risk population in patients with obstructive jaundice［J］. Clin Nutr，2006，25（6）：949-954.

10 Assimakopoulos SF，Vagianos CE，Nikolopoulou VN，et al.Intestinal barrier dysfunction in obstructive jaundice：current concepts in pathophysiology and potential therapies［J］. Annals of Gastroenterology，2007，20（2）：116-123.