子宮非典型息肉樣腺肌瘤診治分析

葉明俠，彭紅梅，黃 柯，李立安，孟元光，李亞里解放軍總醫院 婦產科，北京 100853

子宮非典型息肉樣腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)是一類罕見的宮腔內病變，多發生于絕經前婦女。目前其發病機制尚不清楚，治療上無統一意見。本研究對2006年1月-2011年10月我院住院診治的13例APA患者的臨床資料進行回顧性分析，進一步探討其臨床特點、診斷及治療。

資料和方法

1 臨床資料 收集我院2006年1月-2011年10月住院治療的13例APA患者，發病年齡22~72(41.4±14.5)歲。絕經前婦女11例(84.6%)，絕經后婦女2例(15.45%)。8例(61.5%)未產，7例(53.8%)為不孕癥。婦產科相關病史：2例有激素服用史，1例曾行子宮內膜息肉摘除術；多囊卵巢綜合征1例，青春期功血1例，腺肌癥1例。主要臨床癥狀為不規則陰道流血及不孕，其次為腹部疼痛、痛經等。2例為查體發現。

2 診斷方法 所有患者均行超聲檢查，除1例為子宮內膜增厚外，均發現宮腔內占位。8例行宮腔鏡檢查，發現腫物多發或單發，多數呈白色，質硬或脆，部分呈紅色、質軟。位置分布：宮底1例，后壁3例，子宮下段2例，宮腔宮頸多發1例。臨床診斷多為子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤。病理診斷為子宮非典型息肉樣腺肌瘤，依據診刮、宮腔鏡下病灶切除或全子宮切除標本。

3 治療方法 全子宮切除6例，宮腔鏡下腫物切除+診刮5例，診刮+放置“曼月樂”宮內節育器1例，拒絕進一步檢查及治療1例。

結 果

1 全子宮切除手術共6例，1例為卵巢透明細胞癌行腫瘤細胞減滅術，術后病理發現宮頸APA；1例為APA+局部侵潤(惡性變)，二者隨訪無瘤生存至今。2例為APA+子宮腺肌癥，1例為APA+子宮平滑肌瘤玻璃樣變，1例59歲絕經患者病理為APA，隨訪20~67個月，術后無不適，定期復查未見異常。

2 保留生育功能手術共7例。宮腔鏡下腫物切除+診刮5例，其中3例病理為APA，未行進一步治療，單純隨訪；2例病理為APA-LMP，給予孕激素治療，其中1例復發，均給予助孕治療，尚未妊娠。

1例行診刮術中同時放置曼月樂，隨訪15個月，淋漓出血至今，復查超聲內膜不厚，未見異常回聲。1例診刮病理為APA+局灶疑有侵潤患者，拒絕行進一步檢查及治療，隨訪目前存活，不規則陰道流血，未孕。患者臨床資料及隨訪結果具體見表1。

討 論

子宮非典型息肉樣腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)，是一類罕見的宮腔內病變，1981年首先被Mazur等報道[1]，由子宮內膜腺體和富于細胞的肌纖維樣間質構成腫瘤，腺體常有鱗狀化生(桑葚)和不同程度的細胞非典型性。本組資料顯示11(11/13)例為絕經前女性，主要臨床表現為不規則陰道流血(8/13)及不孕(6/13)。腫瘤單發或多發，常位于子宮體或子宮下段，少數位于宮頸。多數呈白色，質硬或脆。

病理特點 大體標本：腫瘤常發生于子宮下段，少數發生于宮頸管和宮體。通常為實性，息肉樣，有蒂或無蒂，最大徑常＜2 cm。鏡下所見：APA上皮成分由雜亂排列的不規則腺體構成，呈散在、成群或小葉狀分布。腺體為子宮內膜型，常有鱗狀化生(桑葚)和不同程度的細胞非典型性，其間是富于細胞的肌纖維瘤樣間質。少數病例間質細胞有輕到中度非典型性，偶見核分裂象，但不超過2個/HPF。低惡性潛能的APA(APA-LMP)的定義適用于局部腺體結構類似高分化腺癌的腫瘤。陳樂珍[2]建議結構復雜的腺體至少占腫瘤成分的30%才能診斷APA-LMP。診斷需與子宮內膜腺癌、腺肉瘤及惡性Muller混合瘤相鑒別。

該病發病機制目前尚不清楚。目前的報道中，APA合并Turner's綜合征2例[3]，有長期激素替代史。APA合并高泌乳素血癥1例[4]，APA合并腺肌癥或同時合并子宮內膜腺癌多例，故有學者推測此病發病可能與激素長期刺激有關。在Longacre[5]等的研究中指出在APA及APA-LMP患者的病變標本中，發現了雌激素及孕激素受體，而在同樣的正常內膜腺體中很少發現或者幾乎沒有雌激素受體存在。因此推測APA的發病可能繼發于雌激素的長期刺激。

本組1例患者復發，無惡變病例。考慮本組病例復查依賴于B超(僅有1例行宮腔鏡檢查，證實復發)，未行子宮內膜活檢。Longacre[5]等研究報道55例APA患者，29%行息肉切除或診刮后給予孕激素治療，其中45%復發或持續存在，潛伏期無臨床癥狀，無宮外復發；6例行保留生育功能手術的患者成功妊娠，包括1例持續APA患者；5例為APA-LMP患者(5/14)。另有散在個案報道APA患者行保守手術妊娠，且妊娠結局良好[6-7]。結合病理特點目前認為APA是一種良性病變，治療上可以行保留生育功能的保守手術，尤其本病多發于不孕患者，保留生育功能顯得尤其重要。

表1 13例APA患者的臨床資料

也有學者認為APA有惡性潛能，尤其是APALMP。Fukuda等[8]報道1例患者經歷了APA、不典型增生到子宮內膜腺癌的過程。Heatley等[9]總結資料顯示：APA婦女患內膜癌的幾率為8.8%，遠高于普通內膜息肉患者。在內膜息肉同時年齡＞65歲人群，比例上升至32.6%(24.3%~41.2%)。本組資料中有1例全子宮切除標本，病理為APA+病灶局部侵潤，1例為診刮標本，病理為APA，局部疑有侵潤。筆者認為，APA為良性病變，但存在惡性潛能。

Di Spiezio Sardo等[10]報道經宮腔鏡的“四步診治法”對于病情評估及治療有較好的指導意義。手術步驟：1)從根蒂部完整切除APA；2)切除根蒂部周圍0.2~0.5 cm左右的內膜組織；3)切除根蒂下方深約0.3 cm左右的子宮肌層組織；4)宮腔其余部位子宮內膜多點活檢。其優勢在于完整切除病變，避免了刮宮易發生的病變殘留，而且這種方法全面評價了子宮肌層有無侵潤及是否同時合并子宮內膜病變。

綜上，目前認為APA是一種良性病變，多數預后良好，但有惡性潛能，治療上應結合患者的年齡、臨床癥狀及生育要求，可以行保留生育功能的手術，同時輔以孕激素治療，嚴格隨診。手術及復查推薦宮腔鏡。

1 Mazur MT. Atypical polypoid adenomyomas of the endometrium［J］.Am J Surg Pathol， 1981， 5（5）：473-482.

2 陳樂珍．婦產科診斷病理學，北京［M］ . 北京：人民軍醫出版社，2010：257-258．

3 Clement PB， Young RH. Atypical polypoid adenomyoma of the uterus associated with Turner's syndrome. A report of three cases，including a review of "estrogen-associated" endometrial neoplasms and neoplasms associated with Turner's syndrome［J］. Int J Gynecol Pathol， 1987， 6（2）： 104-113.

4 Jakus S， Edmonds P， Dunton C， et al. Atypical polypoid adenomyoma mimicking cervical adenocarcinoma［J］. J Low Genit Tract Dis，2002， 6（1）：33-38.

5 Longacre TA， Chung MH， Rouse RV， et al. Atypical polypoid adenomyofibromas （atypical polypoid adenomyomas） of the uterus. A clinicopathologic study of 55 cases［J］. Am J Surg Pathol， 1996，20（1）： 1-20.

6 Yahata T， Nonaka T， Watanabe A， et al. Complete hysteroscopic resection of a large atypical polypoid adenomyoma， followed by a successful pregnancy［J］. Fertil Steril， 2011， 95（7）： 2435.e9-2435.11.

7 Wong AY， Chan KS， Lau WL， et al. Pregnancy outcome of a patient with atypical polypoid adenomyoma［J］. Fertil Steril， 2007， 88（5）：1438.e7-1438.e9.

8 Fukuda M， Sakurai N， Yamamoto Y， et al. Case of atypical polypoid adenomyoma that possibly underwent a serial progression from endometrial hyperplasia to carcinoma［J］. J Obstet Gynaecol Res，2011， 37（5）： 468-471.

9 Heatley MK. Atypical polypoid adenomyoma： a systematic review of the English literature［J］. Histopathology， 2006， 48（5）： 609-610.

10 Di Spiezio Sardo A， Mazzon I， Gargano V， et al. Hysteroscopic treatment of atypical polypoid adenomyoma diagnosed incidentally in a young infertile Woman［J］. Fertil Steril， 2008， 89（2）： 456.e9-456.12.