外科手術在治療重癥急性胰腺炎中的作用

張雯雯，史憲杰，何 蕾，萬 濤，陳明易，呂少誠，徐明月，劉同友

解放軍總醫院 肝膽外科，北京 100853

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種常見的肝膽科重癥急腹癥，該病往往病程短而病理過程復雜，從壞死性胰腺炎到急性腸炎、菌血癥、多器官功能衰竭(multi-organic failure，MOF)甚至死亡，其發病急、發展快、并發癥多、病死率高[1]。而大量的臨床實踐顯示，對部分SAP患者擇期行外科手術是有積極意義的治療[2]。本文回顧性分析我院肝膽外科收治SAP患者44例，其中手術治療34例，其余為非手術治療，報道如下。

資料和方法

1 臨床資料 2008年1月-2012年2月，我科收治的SAP患者44例，均符合2006年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標準，所有病例APACHEⅡ評分＞8分，Bahhazar CT分級≥Ⅱ級[3]。按治療方法分為手術組與非手術組。兩組患者的特征差異除病因影響治療外并無統計學意義，可比性較好。44例中，非膽源性胰腺炎32例，膽源性胰腺炎12例。酒精性(暴飲暴食后)31例(70.5%)；胰腺原發病3例(6.8%)，均為慢性胰腺炎急性發作；1例為外傷性胰腺炎。其中3例診斷為“SAP伴腹腔間隔室綜合征”。所有患者均有劇烈腹痛、輔助檢查見血淀粉酶異常，有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，尿淀粉酶異常，白細胞水平升高(WBC＞16×109)。所有患者計算機斷層掃描(CT)檢查顯示胰腺體積增大，密度不均(見圖1A白箭頭所示)，周圍積液(見圖1B箭頭所示)，腹腔積液，膽源性者同時見膽囊或膽管內結石，或伴有膽囊增大或膽道擴張(見圖1A黑箭頭所示)，其中4例伴胰周假性囊腫形成(見圖1C箭頭所示)。具體情況見表1。

圖1 重癥急性胰腺炎患者的CT圖像Fig. 1 CT image of SAP patients

2 非手術治療 1)禁食，胃腸減壓；2)靜脈輸液，積極補足血容量，液體復蘇、維持水電解質平衡和加強監護治療；3)抑制胰腺分泌(生長抑素類似物奧曲肽或生長抑素等)；4)抗生素，預防胰腺壞死合并感染，以喹諾酮類或亞胺培南為主，聯合應用對厭氧菌有療效的藥物，如甲硝唑等；5)減少胃酸分泌(奧美拉唑或泮托拉唑)，減少胰液分泌、預防治療應激性消化道出血；6)腸外營養支持，減少機體消耗，改善負氮平衡，增強機體修復能力；7)解痙止痛；8)改善微循環、保肝，如需要時行血濾治療等。

3 手術治療 1)剖腹探查：胰周壞死組織清除引流術；2)經皮腎鏡腹腔探查病灶清除術；3)腹腔膿腫引流術；4)膽道探查、T管引流術；5)腔鏡下胰周壞死組織清除引流術。

4 觀察指標 兩組的治療結果(治愈、好轉或死亡)、總住院天數和胃腸內營養開始時間；手術組另觀察出血量、并發癥發生數量及嚴重程度、術后住院天數、術后恢復情況。

5 統計學分析 資料采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，計量數據以-x±s表示，兩組比較采用t檢驗；組間及組內多組比較進行方差分析，方差齊者采用均數t檢驗，方差不齊者采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組療效比較 以2012年2月為隨訪終點，手術組治愈率82.4%，非手術組治愈率70.0%，兩組無統計學差異。數據可能與非手術組入組數較少有關。見表2。

2 兩組住院情況比較 兩組總住院時間、住院總費用、腸內營養開始時間有明顯統計學差異，手術組住院時間減少，胃腸內營養開始較早，同時減少了住院總費用。數據可能與非手術組入組數較少有關。見表3。

3 二次手術情況 行手術治療的患者中4例行第2次手術，其中2例第1次手術為“剖腹探查：胰周壞死組織清除引流術”，2例第1次手術為“經皮腎鏡腹腔探查病灶清除術”；第2次手術均為“剖腹探查：胰周壞死組織清除引流術”。本文中只記錄第1次手術數據。

表1 重癥急性胰腺炎患者臨床資料Tab. 1 Clinical data about SAP patients

表2 重癥急性胰腺炎的治療方式與結果Tab. 2 Treatment modalities for SAP and their outcomes(n, %)

表3 重癥胰腺炎患者住院情況比較Tab. 3 Hospitalization data about SAP patients(-x±s)

討 論

SAP早期各種病因引起機體免疫應答失控，不僅使胰腺本身進一步壞死和出血，還可導致休克、呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。早期外科干預不能阻止病情進展，甚至還可因麻醉、手術等原因的再次打擊加重病情及惡化[4-5]。本文報道44例SAP患者均在早期行非手術治療。其中非手術組10例能獲得較好的治愈率(70%)，說明早期改善一般情況有助于患者多器官功能的進一步恢復。Werner等最近研究發現多種抗細胞因子藥物的聯合應用也在實驗性急性胰腺炎的治療中獲得較好的效果[6]，值得參考。但經總結病例發現，臨床觀察患者往往已經有重癥胰腺炎表現，如未把握好手術時機，可能因此導致嚴重的并發癥或死亡。

本研究手術組患者均在一般情況較穩定、無手術絕對禁忌證時行手術治療。8例膽源性胰腺炎中2例首先解除梗阻；對6例非梗阻性膽源性SAP首先行對癥治療，除死亡1例外均擇期行二期手術解除病因。我們認為，一期手術的對癥治療可較大緩解膽源性SAP患者胰周炎癥水腫情況、保證胰腺組織血運，改善患者的一般狀況；也可避免病情進一步進展至發生全身炎癥反應綜合征(SIRS)甚至多器官功能障礙或衰竭，為下一步的治療贏得寶貴時間。這也符合國內外共識[3,7-8]。

剖腹探查、胰周壞死組織清除引流術是外科治療SAP最常見的術式[9]，患者術中出血量少，術后胃腸內營養開始時間較早，基本避免患者病情惡化，并且能切除胰腺壞死組織、保留未壞死的胰腺組織，手術侵襲性低。比較區域性胰腺切除和全胰腺切除術，手術效果好。為曠置胰腺、十二指腸組織，且預防腸組織炎性水腫及麻痹性腸梗阻，3例患者在術中行胃空腸造瘺，之后行二期手術，恢復良好。證明曠置療法對SAP患者的病情改善、狀況緩解有較好作用。

同時，腔鏡技術在SAP治療中有著簡單、高效率的特點，而且其治療效果可與傳統開腹手術相媲美[10-11]，Van Santroort等進行了多中心研究表明，微創手術治療SAP與傳統開腹手術相比可以在一定程度上減少并發癥發生率及死亡率[12]。本研究中2例行腔鏡下胰周壞死組織清除引流術，無死亡病例。說明腹腔鏡在SAP中同樣可以得到較好的應用。但腔鏡手術可能耗時較長，對麻醉的要求較高，給患者機體帶來負擔，因此其適應證、實用價值還需要進一步予以論證。

綜上，對于符合一定手術適應證的患者應及時實施外科手術，以解除病因、緩解病情，減輕患者痛苦、減少總住院時間，在一定程度上提高生存率。

1 Chiang DT，Anozie A，Fleming WR，et al. Comparative study on acute pancreatitis management［J］. ANZ J Surg，2004，74（4）：218-221.

2 孫備，姜洪池，許軍，等. 重癥急性胰腺炎手術治療的經驗［J］.中華肝膽外科雜志，2001，7（9）：536-539.

3 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組. 重癥急性胰腺炎診治指南［J］. 中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.

4 Wilcox CM，Varadarajulu S，Morgan D，et al. Progress in the management of necrotizing pancreatitis［J］. Gastroenterol Hepatol，2010，4（6）：701-708.

5 朱斌，孫家邦，周繼盛，等. 重癥急性胰腺炎非手術治療方法的探討［J］. 首都醫科大學學報，2000，21（4）：315-317.

6 Werner J，Hartwig W，Hackert T，et al. Multidrug strategies are effective in the treatment of severe experimental pancreatitis［J］.Surgery，2012，151（3）：372-381.

7 Acosta JM，Rossi R，Galli OM，et al. Early surgery for acute gallstone pancreatitis：evaluation of a systematic approach［J］.Surgery，1978，83（4）：367-370.

8 González-Huezo MS，Jeréz-González L，Bobadilla-Díaz J，et al. Endoscopic cholangiography in mild acute biliary pancreatitis：when and for whom?［J］. Rev Gastroenterol Mex，67（2）：87-92.

9 Traverso LW，Kozarek RA. Pancreatic necrosectomy：definitions and technique［J］. J Gastrointest Surg，2005，9（3）：436-439.

10 Seifert H，Biermer M，Schmitt W，et al. Transluminal endoscopic necrosectomy after acute pancreatitis：a multicentre study with longterm follow-up （the GEPARD Study）［J］. Gut，2009，58（9）：1260-1266.

11 Ross A，Gluck M，Irani S，et al. Combined endoscopic and percutaneous drainage of organized pancreatic necrosis［J］.Gastrointest Endosc，2010，71（1）：79-84.

12 Van Santvoort HC，Besselink MG，Bakker OJ，et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis［J］. N Engl J Med，2010，362（16）：1491-1502.