C形臂X線透視導航下微創經皮拉力螺釘治療髖臼前柱骨折

司慶華，丁 珮，胡 磊，樊喻波，張立海，彭 曄，袁新成，董天祥，婁 昕，唐佩福

1解放軍總醫院，北京 100853；2總參軍訓部 門診部，北京 100851；3北京航空航天大學，北京 100191

隨著工業及交通運輸業的發展，髖臼骨折的發生率逐年升高。在髖臼雙柱骨折的治療中，髖臼后柱重建鋼板加前柱拉力螺釘的固定方式，被認為是最堅固的內固定治療方式[1]。目前，微創經皮拉力螺釘技術以創傷小、出血量少、軟組織損傷輕、術后感染率低、術后恢復快和異位骨化發生率低等優點，已被越來越多的外科醫生接受。我院對8例無移位或輕度移位的髖臼前柱骨折患者，術中C形臂透視導航下行微創經皮拉力螺釘內固定治療髖臼前柱骨折，效果良好，報告如下。

資料和方法

1 病例資料 在2009年3月-2011年9月，我院創傷骨科收治髖臼前柱骨折合并骨盆后環不穩患者8例，男5例，女3例，年齡19~69歲。5例車禍傷，2例高空墜落傷，1例重物砸傷；按Nakatani分型[2]：Ⅰ型4例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例，均為不穩定性骨盆前環骨折(前環至少有兩處骨折)，其中2例合并骶髂關節損傷，1例合并多發肋骨骨折，1例合并橈骨骨折，1例合并股骨近端骨折。2例合并有頭、胸、腹、尿道和腰椎等其他部位損傷，其中1例出現創傷性休克。術前攝骨盆正位、入口位、出口位X線片及CT三維重建，顯示均為閉合骨折，骨折端移位0.3~1.0 cm。受傷至手術的平均時間為2~7 d。

2 治療 患者仰臥位，全身麻醉。C形臂位于健側，拍攝骨盆正位、入口位、出口位及側位X線片。術者位于健側。在恥骨聯合(略偏向患側約1 cm)上方縱行切開約1 cm小切口，鈍性分離軟組織，將導釘放在恥骨結節下外側處進針；調整進針方向，用骨捶輕擊導針尾部，使導針突破皮質，進入前柱髓內。術中用C形臂反復透視骨盆閉孔入口位及閉孔出口位，了解導針的位置，并隨時調整進針角度與方向，使導針經過恥骨上支和骨折線，止于髖關節前上面。透視確認導針的位置、長度以及復位的情況，并確認導針未穿出皮質進入盆腔或髖關節內，選定長度合適的空心螺釘，沿導針擰入拉力螺釘即可。沖洗縫合小切口，術畢。

3 術后處理 術后常規使用抗生素。術后第2天允許不負重功能鍛煉，術后前3個月每月門診隨訪1次，根據復診時的X線片判斷骨痂生長情況及骨折愈合情況，由專科醫師確定患者何時逐漸負重；以后每3個月門診隨訪1次。

結 果

1 患者螺釘置入數量 8例患者共置入10枚髖臼前柱經皮螺釘，其中2例為雙側髖臼前柱骨折，其余6例單側髖臼前柱骨折，各置入1枚螺釘。術中有1枚螺釘穿出皮質進入盆腔，發現后重新順利置入。術中每枚空心螺釘置入平均時間為30(18~57) min。

2 術中出血量 閉合復位患者術中出血量少，難以準確計量(＜20 ml/枚)，3例使用小切口復位的患者術中平均失血95 ml/枚。

3 并發癥 所有患者術后行骨盆正位、入口位、出口位X線檢查，并行骨盆CT掃描檢查，均未見螺釘穿出皮質進入盆腔或髖關節內。術后均未出現神經、泌尿及生殖系統損傷。切口均Ⅰ期愈合，未出現感染及皮膚壞死。8例均獲隨訪，時間10~26個月。骨折均獲骨性愈合。1例Ⅱ型患者術后1個月復查時出現骨折再移位，通過臥床、延遲下地時間，達到骨折完全愈合。

4 典型病例 患者女性，19歲，因“車禍傷致骨盆疼痛、活動受限1 d”,于2010年12月28日入院，經術前X線片診斷：雙側髖臼前柱骨折合并左側骶髖關節損傷(圖1)。12月31日在C形臂X線透視導航下行雙側髖臼前柱骨折微創經皮拉力螺釘內固定術，術后X線片提示雙側髖臼前柱骨折斷端對位對線好，內固定螺釘位置正常(圖2)。術后髖關節CT提示骨折斷端對位對線好，內固定螺釘未穿出皮質或進入髖關節內(圖3)。于術后第3天，骨盆擠壓分離試驗轉為陰性，患者出院。術后3個月，患者重返社區生活。

討 論

髖臼前柱骨折多由高能量創傷所致，傳統治療方法常需要切開復位內固定。但因創傷大、失血多、切口恢復慢，易出現神經血管損傷并發癥。髖臼前柱螺釘內固定在生物力學穩定性上等同于鋼板內固定[3]。微創經皮螺釘內固定治療髖臼前柱骨折是近年來發展的新技術，與傳統鋼板內固定相比，具有以下優點：創傷小、出血量少、手術時間短；不剝離骨折斷端周圍的軟組織，利于骨折愈合；穩定性可靠，可以行早期功能鍛煉；并發癥少，利于康復。目前，已經被廣泛用于治療無移位或輕度移位的髖臼前柱骨折[4-5]。透視導航手術在創傷骨科中處于起始階段，在髖臼前柱骨折的微創治療中仍有較多問題。由于髖臼前柱解剖結構的復雜性，使得髖臼前柱螺釘的“安全通道”十分狹窄[6-8]，為了準確置入螺釘，減少神經血管損傷的風險，需要提高螺釘置入的準確性，使術前復位效果更加滿意。

微創治療勢必要求閉合復位或小切口撬撥復位，是否復位將直接影響術后效果。有學者報道，當骨折移位>1cm者，術后局部不適的發生率明顯增高，影響手術治療的遠期效果。Starr等[9]報道在應用髖臼前柱經皮螺釘逆行固定技術時，術后骨折再移位或復位丟失的發生率為15%，其中尤以老年女性骨質疏松患者為著，因此在治療老年女性患者時需慎重。在透視導航下行微創經皮拉力螺釘內固定治療髖臼前柱骨折時的適應證選擇上，Mosheiff等[10]認為骨折斷端無移位或僅有輕微移位的髖臼前柱骨折，對于有移位的髖臼前柱骨折，如果術前行閉合復位效果滿意，也可作為此治療方法的指征。C形臂透視導航可以引導術者在多個角度觀察導針的位置與方向，避免損傷重要的神經血管，避免導針穿入髖關節或穿出皮質；必要時也可連續透視，達到提高螺釘準確性的目的。

綜上所述，C型臂X線機透視導航下使用微創經皮拉力螺釘內固定治療髖臼前柱骨折可提高螺釘的精確度，減少傳統手術方式對患者的二次損傷，降低了術后并發癥的發生率，利于患者早期功能康復。

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9 Starr AJ，Nakatani T，Reinert CM，et al. Superior pubic ramus fractures fixed with percutaneous screws：what predicts fixation failure?［J］. J Orthop Trauma，2008，22（2）：81-87.

10 Mosheiff R，Khoury A，Weil Y，et al. First generation computerized fluoroscopic navigation in percutaneous pelvic surgery［J］. J Orthop Trauma，2004，18（2）：106-111.