單純冠心病患者冠脈病變程度與生化指標相關性分析

黃學亮，王 玲，郭廣宏，賈興旺，溫新宇

1解放軍總醫院 生化科，北京 100853；2武警河北省總隊醫院 檢驗科，河北石家莊 050081

糖尿病是冠心病的等危癥，冠心病為2型糖尿病的主要死因[1]，二者有共同的致病基礎[2]。國內研究也從側面證實，糖尿病合并冠心病較單純冠心病病變更為嚴重[3-4]，動脈硬化相關生化指標改變明顯。目前對于除外糖尿病，肝、腎疾病及其他有關疾病的單純冠心病研究較少，本文通過分析單純冠心病患者的生化結果，得到與冠心病病變程度相關的生化指標，試圖發現在冠心病發病早期出現改變的生化指標。

資料和方法

1 資料 連續收集2011年8-12月入住解放軍總醫院心內科疑診冠心病首次入院且行選擇性冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)檢查的患者，依據排出標準除外有關疾病后入組194例，中位年齡59(51，65.7)歲。男133例，中位年齡57(50，64.5)歲；女61例，中位年齡61(57，67.5)歲，根據冠脈造影的結果分為冠心病組(CHD)及對照組(NCHD)。所有患者均知情同意并配合本研究。排除糖尿病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴重感染、風濕免疫病、大動脈炎、甲狀腺功能異常、顱腦疾病、慢性消耗性疾病、近期外科手術或創傷及既往有過介入手術、心臟搭橋術及其他大手術經歷的患者。

2 冠狀動脈造影 采用judkins法，經橈動脈或股動脈將造影導管分別送入左右冠狀動脈口，注入造影劑，左右冠狀動脈均行選擇性多體位、多角度照射，結果由兩名有經驗的心臟介入醫師判斷。主要冠狀動脈定義為左冠狀動脈前降支、回旋支和右冠狀動脈。左主干及主要冠狀動脈狹窄≥50%或者主要冠脈第一級分支狹窄≥75%為有意義病變。根據病變累及支數進行分組，0支組為對照，冠心病組分為單支病變組及多支病變組，左主干病變定義為多支組。

3 生化指標測定 患者入院后2 d內、冠脈造影及介入手術前，清晨空腹抽取靜脈血5 ml，2 h之內3 500 r/min離心7 min，分離血清后上Roche cobas 8000全自動生化分析儀測定生化指標。包括肝功能：血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、γ-谷氨酰基轉移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)；腎功能：血清尿素氮(BUN)、肌酐(CRE)及尿酸(UA)；心肌酶：乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)；血脂：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(Apo-A1)、載脂蛋白B(Apo-B)、血清脂蛋白a[Lp(a)]及谷氨酸(GLU)；血清離子：鈣、磷、鎂、鉀、鈉及分子標志物心肌肌鈣蛋白T(TNT)、血清腦利鈉肽前體(NTBNP)。所用試劑，除Apo-A1、Apo-B、Lp(a)購自北京利德曼生物技術有限公司外，均購自Roche公司。

4 統計學方法 所有研究對象資料應用Excel建立數據庫，使用CHISS軟件包進行數據處理與分析。正態定量數據用-x±s表示，組間比較用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q法；非正態或方差不齊的資料用中位數(四分位數)(M(25%，75%))表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料分析采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組臨床資料比較 冠心病組男性比例及吸煙指數顯著高于非冠心病組，冠心病組年齡、高血壓病史例數及體重指數高于非冠心病組，但差異無統計學意義。見表1。

2 兩組生化指標比較 與非冠心病組相比，冠心病組NTBNP、TNT、Lp(a)、BUN、CRE顯著升高，Apo-A1、HDL顯著降低，差異有統計學意義。冠心病組GLU、GGT、ALT、Apo-B也高于非冠心病組，差異有統計學意義。見表2。

3 生化指標與冠心病冠脈病變支數的相關性 隨著冠心病血管病變支數的增加，Lp(a)、CRE、BUN、GLU有逐級遞增的趨勢，零支、單支、多支病變組間差異有統計學意義，兩兩比較的結果見表3。

表1 冠心病組(CHD)與對照組(NCHD)臨床資料比較Tab. 1 Clinical data about patients in CHD group and control group[M(25%, 75%), -x±s]

討 論

冠心病傳統危險因素包括高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、年齡。國外有研究表明，高血糖癥與亞臨床的心肌損傷相關[5]，而胰島素抵抗(insulin resistance，IR)被認為是2型糖尿病、動脈粥樣硬化性疾病的共同土壤[6]。本研究在除外高血糖及確診糖尿病病例的情況下，在以心絞痛首診入院的患者中，仍發現冠心病組比冠脈造影正常組血糖升高，進一步證明了血糖是冠心病的重要危險因子。

腎功能減低與心血管疾病關系密切，慢性腎臟疾病患者心血管疾病的發生風險顯著增加[7]，腎功能減低的老年冠心病患者更易于多支病變[8]。本研究去除合并腎功能損傷的冠心病患者，同樣發現CRE、BUN結果與冠心病冠脈病變支數密切相關，同時冠心病組UA水平高于非冠心病組，說明早期的腎功能損傷也是冠心病的危險因素。

高血脂為冠心病的傳統危險因素，本研究發現，冠心病組CHO、TG、LDL比對照組有增高趨勢，差異無統計學意義。冠心病組HDL、ApoA1的降低和Lp(a)的增高有統計學意義，特別是Lp(a)水平在病變支數分組中兩兩比較差異有統計學意義，并隨病變程度加重而相應增高，與姜德謙等研究結果相符[9]。Lp(a)作為冠心病的獨立危險因子已為多數學者接受，其水平高低主要由遺傳因素決定，本研究中Lp(a)水平與CHO、TG、LDL亦無明顯相關。相對于LDL的升高，HDL、ApoA1的降低對于冠心病的早期診斷可能更有意義。HDL通過反向轉運膽固醇、抑制細胞凋亡、抗炎癥反應及抗氧化等作用抑制動脈粥樣硬化的發生，且HDL的部分肽段對冠心病具有潛在的診斷價值[10]。ApoA1為構成HDL的主要蛋白質，在其他脂蛋白中含量極低，為卵磷脂膽固醇?；D移酶(LACT)的激活劑，在降低游離膽固醇中起重要作用，為冠心病的保護因子[11]。

表3 部分生化指標在不同程度的冠心病病變分組間比較Tab. 3 Some biochemical parameters for different coronary lesions in different groups[M(25%, 75%)]

本研究中，冠心病組及對照組在總體上TNT＜0.1 ng/ml，但前者比后者TNT明顯升高，差異有統計學意義，表明了TNT對于冠心病患者的早期診斷也有一定意義[12]。NTBNP在病變支數分組中差異有統計學意義，隨病變程度加重而增高。

本資料未發現高血壓發病率在冠心病組與對照組之間有明顯區別，估計本研究對象對于高血壓的危害認識充分，血壓控制較為達標有關。

通過分析單純冠心病患者的臨床資料及生化指標，我們發現這一類別的冠心病患者即使尚未發生血脂紊亂、糖尿病、腎功能損傷，但是已經存在HDL、ApoA1、GLU、CRE、BUN的代謝壓力。同時TNT、NTBNP對于冠心病的風險預測有價值。

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9 姜德謙，文丹，方臻飛，等. 脂蛋白（a）水平與冠狀動脈病變嚴重程度的關系［J］. 中國動脈硬化雜志，2000，8（1）：58-60.

10 Vaisar T，Mayer P，Nilsson E，et al. HDL in humans with cardiovascular disease exhibits a proteomic signature［J］. Clin Chim Acta，2010，411（13-14）：972-979.

11 Eriksson M，Carlson LA，Miettinen TA，et al. Stimulation of fecal steroid excretion after infusion of recombinant proapolipoprotein A-I.Potential reverse cholesterol transport in humans［J］. Circulation，1999，100（6）：594-598.

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