頸段食道頸部造瘺胃管注食對鼻咽癌放療后嚴重吞咽困難患者生活質量影響

譚玲梅 許玉霞

吞咽困難是鼻咽癌患者放療期間或放療后一種常見的并發癥，可嚴重影響患者的生活量，導致營養缺乏、消瘦、脫水、誤吸、吸入性肺炎等，更有部分患者最終死于肺炎、惡病質[1]。

我科自2004年1月-2013年2月對34例鼻咽癌放療后嚴重吞咽嚴重困難患者分為術前停留胃管組（簡稱對照組）、頸段食管頸部造瘺胃管注食組（簡稱實驗組）進行對比，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004年1月-2013年2月對34例（男30例，女4例）鼻咽癌放療后嚴重吞咽困難并嚴重誤吸、體質差的患者作為研究對象，年齡40～65歲。

1.2 方法

1.2.1 分組 本文把34例鼻咽癌放療后嚴重吞咽嚴重困難患者分為術前停留胃管2周以上為一組（簡稱對照組）、頸段食管頸部造瘺胃管注食2周后為一組（簡稱實驗組），采用現場問答、生活質量問卷調查法、出院后電話隨訪等方法評估患者術后生活質量。

1.2.2 量表 采用健康調查簡表SF-36對34例患者進行調查，內容概括為：總健康、日常活動、工作、正常社交、身體不適感、心理活動、精力，總概括為生理健康、心理健康、社會關系3方面。總健康、有 2 小題，均有 5 個首選答案，分別為 1、2、3、4、5 分，1分表示最好的狀態，5分表示最差的狀態；日常活動、有3小題對應第3大題的第2小題、第3小題、第10小題，均有3個首選答案，分別為1、2、3分，1分表示最差的狀態，3分表示最好的狀態；工作、對應第4大題，共有4小題，均有2個首選答案，分別為1、2分，1分表示最差的狀態，2分表示最好的狀態；身體不適感、相對應第7大題、第8大題，共2小題，正常社交、相對應第6大題、第10大題共2小題，均有5個首選答案，分別為1、2、3、4、5分，5分表示最好的狀態，1分表示最差的狀態，心理活動、相對應第9大題的第4小題，只有1小題，精力、對應第9大題的第5小題和第7小題，共2小題，均有6個首選答案，分別為1、2、3、4、5、6分，6分表示最好的狀態，1分表示最差的狀態。

1.2.3 調查方法 采用對照組、實驗組采用現場問答、生活質量問卷調查法、出院后電話隨訪的方法，對患者進行生活質量調查。

1.2.4 頸段食道造瘺術的手術方法 全麻或頸叢麻后，選擇胸鎖關節致環狀軟骨水平的胸鎖乳突肌前緣斜行切口，切斷甲狀腺中靜脈，解剖并保護喉返神經，分離出頸段食道管約2～3 cm，食管入口閉鎖者，將閉鎖下方食管橫斷與頸部切口皮膚縫合；食管無閉鎖者，將該段食管拉向切口，縱向切開食管約2 cm，兩側黏膜緣分別與切口皮膚縫合，形成2 cm×0.5 cm的食管瘺口，從該瘺口插入胃管管飼。34例患者接受頸部造瘺手術。

1.2.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0 統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 護理干預

2.1 術前準備 術前常規禁飲食6～8 h；做好術前頸部皮膚評估，頸部皮膚無感染及皮損方可行此手術；注意術前心理護理，成功病例行現身說法或給患者傳閱有該疾病圖片資料，增強患者信心。

2.2 術后護理干預

2.2.1 護理前傷口護理干預的評估和記錄方法 (1)傷口位置及外觀；(2)傷口測量：局部標尺拍照、線狀測量；(3)傷口滲出液：滲出滲的量、顏色、氣味；(4)疼痛及壓痛感：強度、位置、發用時間、持續時間。

2.2.2 患者自行插胃管的掌握情況 囑患者準備一面小鏡子，在進食時讓患者對著鏡子看護士示范插胃管的過程，說明插入深度約30 cm。再讓患者對著鏡子自行插胃管，直到完全掌握。注入食物，進食后即可將管拔除，清洗干凈放于干凈容器內下次備用。

2.2.3 告知患者可根據自己的需要增加管飼的量及次數，每次管飼量最多不超過2000 mL，每次管飼完畢30～60 min內不適宜平臥或彎腰，以免引起返流。

2.2.4 注意食物的營養搭配合理，建議用豆漿機將食物有米飯、青菜、胡蘿卜、肉類、將去皮，骨或刺適量加水攪拌煮成糊狀，不宜太稀管飼。

2.2.5 頸段食道造瘺口周皮膚護理 沖涼、洗臉時防水污染瘺口周皮膚。對造瘺口出現明顯紅腫、滲出物者進行換藥處理。囑患者每餐管飼前、后用涼開水局部清潔造瘺口周皮膚以防感染。

2.2.6 外出穿高領衣服不影響外觀。

2.2.7 因無經口進食，引起口干，指導患者每天定時行咀嚼運動、潄口。

3 結果

表1 兩組患者生活質量比較（±s）

表1 兩組患者生活質量比較（±s）

分組 對照組 實驗組 t值 P值總健康 8.74±0.751 4.12±0.537 48.840 0.000日常活動 5.38±0.493 8.06±0.239 -32.865 0.000工作 4.00±0.000 6.97±0.460 -37.688 0.000正常社交 3.94±0.489 8.00±0.492 -48.425 0.000身體不適感 4.21±0.410 5.96±0.143 -22.36 0.000心理活動 2.85±0.359 4.38±0.493 -17.602 0.000精力 4.26±0.448 7.68±0.589 -30.290 0.000

上述7項均有統計學意義（P＜0.05），鼻咽癌放療后嚴重吞咽困難頸段食道造瘺胃管注食患者生活質量與其術前插胃管或胃造瘺進行自身對比。無需腹部手術，術后恢復快，瘺口不容易狹窄，無二次手術的風險；術后僅在頸側遺留一個隱蔽的小孔，不影響美觀；因為是食管與頸部皮膚的端側吻合，保持口咽與食管的通暢性(本身已閉鎖除外)，無需擔心胃管插到氣管處，并且不影響口咽唾液的吞咽；平時頸部不需戴管，僅在進食時患者自行將16號鼻飼管或更粗者從造瘺口插入食道，推注流食即可，進食后即可將管拔除，并實施相應護理干預，患者生活完全能自理，明顯提高了生活質量。

4 討論

鼻咽癌是我國南方地區比較常見的頭頸部惡性腫瘤，幾乎所有鼻咽癌病例均接受放療，并出現口干、張口困難、吞咽困難、頸部活動受限等放療后副作用，

鼻咽癌放療后吞咽困難與以下因素有關：(1)放療后咀嚼肌及顳合關節纖維化，患者難以經口進食；(2)放療時射線對顱神經的損傷，致咽反射、軟腭反射消失；(3)放療破壞口腔唾涎腺出現口干。鼻咽癌放療后吞咽困難和嗆咳不可逆，尚無有效治療；吸入性肺炎（誤吸引起）是鼻咽癌放療后主要死因之一。嚴重影響患者生活質量。

目前，放療后重度吞咽困難患者改善營養的治療方式主要是管飼，管飼主要有經鼻插管、經皮胃造瘺、胃造瘺、空腸造瘺等。黃曉明等對15例分別行經皮內鏡下胃造瘺術和胃造瘺術的患者進行研究，認為經皮內鏡下胃造瘺術或胃造瘺術值得推薦，早期及時治療可以明顯改善患者的生存質量[2]。但腹部長期留管給日常生活帶來不便，降低生活質量，容易造成局部感染，換管必須二次手術，不適合長期停留。我科對鼻咽癌放療后嚴重吞咽困難頸段食道造瘺胃管注食患者生活質量與其術前插胃管或胃造瘺進行自身對比：(1)患者術前長期插鼻飼管，此方法固定困難，容易脫管，而且容易損傷鼻腔黏膜，造成潰瘍，甚至鼻中隔穿孔[3]，反復換管增加患者的痛苦，而且鼻飼管會影響患者的外觀。而且增加患者心理負擔，表現為不同程度的緊張、焦慮不安等影響患者情緒，一部份患者可出現惡心、嘔吐，胃區不適，若鼻飼液濃度高較粘稠，流速緩慢、粘附管壁易造成堵管，尤其是意識障礙、老年患者易發生鼻飼管移位及肺部感染[4]。(2)胃造瘺，此方法必須經腹部手術，而且必須長期在腹部停留粗胃管，給平時的護理和生活帶來不便，易造成傷口感染，數年后還有二次手術換管的可能[5]。我科通過對34例鼻咽癌放療后嚴重吞咽困難頸段食道造瘺胃管注食患者的生活質量調查及實施護理干預。不需腹部手術，術后恢復快，瘺口不容易狹窄，無二次手術的風險；術后僅在頸側遺留1個隱蔽的小孔，不影響美觀。平時頸部不需戴管，僅在進食時患者自行將16號鼻飼管或更粗者從造瘺口插入食道，推注流食即可，進食后即可將管拔除，患者生活完全能自理，顯著改善患者生活質量及自理能力，減輕患者的痛苦。由此可見，鼻咽癌放療后嚴重吞咽困難并嚴重誤吸、體質差的患者行頸段食道造瘺胃管注食更優越經鼻插管、經皮胃造瘺、胃造瘺、空腸造瘺。

[1]陳偉雄，王躍建，張劍利，等.鼻咽癌放療后吞咽困難的外科治療初探[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16(3)：200-203，207.

[2]黃曉明，盧星，彭解人，等.手術治療鼻咽癌放射性后組顱神經麻痹的嚴重吞咽困難-附15例經驗[J].中國神經腫瘤雜志，2007，5(3)：186-189.

[3]曹建芬，胡波.老年腦梗死吞咽障礙患者鼻飼飲食并發癥的預防及護理[J].護理學雜志，2009，24（5）：44-45.