降鈣素原在卒中相關(guān)性肺炎診斷和預(yù)后中的作用＊

朱 浩，徐繼軍，胡 君，王穎碩

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸科，杭州 310029；2.浙江省武義縣第一人民醫(yī)院呼吸科，浙江 金華 321200）

在我國(guó)，腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病。在老年人中，腦卒中常常伴隨著多種并發(fā)癥。其中，肺炎既是其主要的并發(fā)癥之一，也嚴(yán)重影響著腦卒中的預(yù)后［1］。Hilker及其同事在2003年時(shí)首次提出了卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的重要概念［2］。目前，SAP是指在臨床上已經(jīng)確診的那部分急性腦卒中的患者中，新近出現(xiàn)咳嗽咳痰、發(fā)熱、胸悶氣急或呼吸困難等呼吸道的感染癥狀，而且經(jīng)過(guò)相關(guān)輔助檢查手段及診斷程序而確定的肺炎。降鈣素原（PCT）是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種與細(xì)菌感染、組織損傷等密切相關(guān)的炎性介質(zhì)。以往的研究顯示，PCT在細(xì)菌感染性疾病中明顯升高，并與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。近年來(lái)，謝娟等［3］文獻(xiàn)顯示入院后的首次PCT是預(yù)測(cè)早發(fā)性SAP的有效指標(biāo)。但是，目前PCT在SAP診斷和預(yù)后中的價(jià)值尚不清楚。本研究主要探討PCT在該疾病的診治和病情評(píng)估過(guò)程中的變化及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象主要來(lái)自于本院2009年1月至2012年5月因“腦梗死或腦出血”而住院的患者。根據(jù)患者在住院期間是否發(fā)生肺炎而分為兩組：對(duì)照組（患者僅有腦卒中而未發(fā)生肺炎），SAP組（患者先因腦卒中住院，期間確診伴隨有肺炎）。納入的研究對(duì)象的基本資料見(jiàn)表1。同時(shí)，在SAP組中，根據(jù)治療結(jié)果又分為兩個(gè)亞組：存活組和死亡組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)主要參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》：有腦出血或腦梗死等基礎(chǔ)疾病；有新近出現(xiàn)的咳嗽或膿痰、發(fā)熱（超過(guò)38℃）、胸悶氣急或呼吸困難等下呼吸道感染的癥狀；或者患者肺部出現(xiàn)新的濕羅音等體征；經(jīng)過(guò)胸片或胸部CT等相關(guān)檢查明確有新近出現(xiàn)的片狀肺部陰影；痰培養(yǎng)陽(yáng)性或外周血白細(xì)胞超過(guò)10×109／L；通過(guò)其他手段已經(jīng)排除急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、肺水腫等其他非感染性疾病［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者在24h內(nèi)出院或死亡；近期有慢性細(xì)菌感染性基礎(chǔ)疾病（如支氣管擴(kuò)張、膿腫、皮膚感染、尿路感染等）；近期有肺外器官或組織的感染。

1.3 檢測(cè)方法 記錄所有研究對(duì)象的年齡、性別、體溫等基本信息。所有研究對(duì)象在診斷明確后24h內(nèi)和使用抗菌藥物前留取合格的痰標(biāo)本，進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。在患者SAP或腦卒中診斷明確后，于24h內(nèi)抽取清晨空腹抗凝血液約4mL，分為兩部分。一部分行血常規(guī)檢查，另一部分離心后分別行血清hs－CRP、PCT的檢測(cè)。血清PCT采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測(cè)定。同時(shí)，收集SAP患者其他相關(guān)的臨床資料，主要包括各種慢性基礎(chǔ)疾病、生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治龅刃畔ⅲ员阌陔S后進(jìn)行臨床肺部感染評(píng)分（CPSI）的評(píng)估［5］。

表1 患者一般資料

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者在性別比、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但SAP組的CPSI、WBC、血清hs－CRP、痰培養(yǎng)陽(yáng)性率及PCT均顯著高于卒中組。這主要是SAP組患者的肺部感染所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)而引起的，也說(shuō)明hs－CRP、PCT在SAP的發(fā)病過(guò)程可能發(fā)揮了一定的作用。在SAP組的痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，檢測(cè)到嗜血桿菌6例，肺炎克雷伯桿菌4例，綠膿桿菌1例，念珠菌1例。而卒中組痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者3例全部為嗜血桿菌。見(jiàn)表1。

2.2 PCT與SAP預(yù)后的關(guān)系 在SAP組中通過(guò)亞組分析發(fā)現(xiàn)，存活組SAP患者的CPSI及PCT明顯低于死亡組。這說(shuō)明PCT與SAP的預(yù)后密切相關(guān)，可以作為其預(yù)后的臨床評(píng)估指標(biāo)之一。SAP組患者的血清PCT水平，與其血清的hs－CRP水平、CPSI等均呈明顯的正相關(guān)（r＝0.73、0.64）。這說(shuō)明血清PCT水平與血清hs－CRP和CPSI均具有較好的相關(guān)性，PCT有可能成為SAP患者較好的臨床病情評(píng)估指標(biāo)之一。見(jiàn)表2。

表2 SAP患者治療前后變化

表2 SAP患者治療前后變化

組別 CPSI PCT（ng／mL）存活組4.6±1.3 1.1±0.3死亡組 8.3±1.5 2.5±0.6 P＜0.01 ＜0.01

2.3 PCT在SAP中的診斷作用 ROC曲線分析顯示，PCT診斷SAP的曲線下面積為0.84±0.15，診斷SAP的臨界值為0.9ng／mL，95%CI為0.78～0.92，此時(shí)的靈敏度為88.6%，特異度為79.3%。hs－CRP診斷SAP的曲線下面積為0.71±0.11，診斷 SAP的臨界值為11.2mg／L，95%CI為0.65～0.83，此時(shí)的靈敏度為81.6%，特異度為68.9%。PCT與hs－CRP的曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，SAP患者的血清PCT明顯升高，并且與其肺炎的嚴(yán)重程度具有較好的正相關(guān)性，PCT有可能作為SAP臨床診斷或臨床病情評(píng)估的重要指標(biāo)之一。

從狹義上講，SAP主要指與卒中（包括腦梗死或腦出血等）發(fā)病過(guò)程相關(guān)的肺炎。但是從廣義上來(lái)看，它不僅僅包括急性腦卒中患者，同時(shí)還包含一些存在肢體活動(dòng)障礙（如長(zhǎng)期臥床）、吞咽功能障礙或因其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致假性球麻痹的患者所出現(xiàn)的肺部感染疾病［2］。在卒中發(fā)生后，由于患者存在明顯的吞咽功能障礙，其誤吸的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，最終將導(dǎo)致下呼吸道感染的發(fā)生。其中需要注意的是隱性吸入，這部分患者沒(méi)有明顯的嗆咳或咳嗽出現(xiàn)，但是依然存在誤吸。PCT是降鈣素的前體蛋白，包含116個(gè)氨基酸，在健康人血清中含量極少［6］。在正常情況下，甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成前PCT，再經(jīng)過(guò)一系列糖基化和酶切作用生成PCT。在病毒感染、自身免疫性疾病等情況下，PCT僅輕度升高；但在膿毒癥時(shí)顯著升高。細(xì)菌內(nèi)毒素和炎性因子是誘導(dǎo)PCT升高的主要原因［7－15］。因此，近年來(lái)PCT被廣泛用于細(xì)菌性疾病和非細(xì)菌性疾病的鑒別診斷。在本研究中，SAP患者的血清PCT水平顯著高于卒中組，提示SAP患者中細(xì)菌感染可能占主要因素。而經(jīng)過(guò)積極的抗菌藥物治療并獲得好轉(zhuǎn)后，SAP患者的PCT水平均能夠較治療前明顯下降。通過(guò)對(duì)SAP患者中痰培養(yǎng)陽(yáng)性者的病原學(xué)進(jìn)行仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌較為多見(jiàn)，綠膿桿菌及念珠菌各1例，未培養(yǎng)葡萄球菌等陽(yáng)性菌。而卒中組中的3例痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者均為嗜血桿菌。這說(shuō)明SAP患者有可能主要是革蘭陰性桿菌為主，其原因可能與醫(yī)院獲得性感染有關(guān)。此外，通過(guò)亞組分析發(fā)現(xiàn)，SAP中死亡組患者的PCT水平顯著高于存活組。這說(shuō)明PCT不僅是SAP診斷的重要依據(jù)之一，而且可能與SAP的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。因此，PCT有可能參與了SAP發(fā)病的整個(gè)過(guò)程，可以作為SAP診治的較好臨床指標(biāo)之一。

本研究還顯示，卒中組患者的平均血清PCT水平也高于正常值。這可能是由于腦卒中能持久激活交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，并促進(jìn)某些炎癥因子或炎癥介質(zhì)被釋放到血液循環(huán)中，引起PCT的升高。這種非感染性炎癥所引起的PCT輕度升高，不同于細(xì)菌感染所導(dǎo)致的PCT顯著變化，但提示PCT在卒中的發(fā)病過(guò)程中可能也發(fā)揮了某種作用，值得進(jìn)一步研究。

hs－CRP是一種急性時(shí)相蛋白，它主要在肝臟合成。在多種病理?xiàng)l件下明顯升高，如急慢性炎癥、急性創(chuàng)傷、燒傷、急性心肌梗死、腦梗死、動(dòng)脈粥樣硬化等。在以往的研究中，hs－CRP一直作為肺部感染的較好評(píng)估指標(biāo)之一［5］。本研究也顯示，SAP患者的血清hs－CRP水平較卒中組明顯升高，在治療好轉(zhuǎn)后明顯下降。雖然血清PCT和hs－CRP水平都可以作為腦卒中患者病情發(fā)展的臨床評(píng)估指標(biāo)，但是通過(guò)ROC曲線下面積比較發(fā)現(xiàn)，PCT在SAP中的靈敏度和特異度均明顯高于hs－CRP。本研究結(jié)果認(rèn)為，PCT在SAP的診斷、病情及預(yù)后評(píng)估中均優(yōu)于hs－CRP，是較好的臨床評(píng)估指標(biāo)之一。

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