經小隱靜脈置管溶栓治療20例急性下肢深靜脈血栓患者的臨床觀察

唐新華，張開華

（1.南昌大學第二附屬醫院血管外科，南昌 232001；2.江西省九江市第一人民醫院普外科 332000）

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血管外科常見疾病，早期容易并發肺栓塞（pulmonary embolism，PE），后期容易形成深靜脈血栓形成后遺癥（post thrombotic syndrome，PTS）產生靜脈性潰瘍［1］，給社會帶來巨大經濟損失［2］。臨床治療發現患肢足背靜脈給藥有一定療效［3］，經小隱靜脈置管溶栓因導管順深靜脈瓣膜走行插入，無損傷瓣膜，且藥物在局部直接同血栓接觸，經其持續溶栓療效理論上可行。現將本院經小隱靜脈置管溶栓在治療20例急性下肢深靜脈血栓患者的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2011年3月本院收治的急性下肢深靜脈血栓患者60例，隨機分為3組，每組20例。其中，足背間斷組男6例，女14例；年齡22～76歲，平均（50.4±3.53）歲；病程1～13d，平均（5.55±0.64）d；左下肢14例，右下肢6例 。足背持續組男5例，女15例；年齡25～75歲，平均（50.9±3.22）歲；病程3～14d，平均（5.60±0.63）d；左下肢16例，右下肢4例。插管溶栓組男7例，女13例；年齡24～78歲，平均（48.55±3.17）歲；病程1～14d，平均（5.35±0.57）d；左下肢14例，右下肢6例。入選標準：（1）下肢靜脈血管造影診斷為中央型［累及髂靜脈和（或）股靜脈和（或）腘靜脈］DVT患者。（2）病程小于2周的急性期患者。（3）無溶栓禁忌證（近期手術、出血性疾病、嚴重高血壓、出血性疾病等）。（4）身體狀態好，無惡性疾病者。（5）診治依從性好，能配合治療及日后隨訪者。3組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 足背間斷組經過足背淺靜脈穿刺推注尿激酶60×104IU，每天2次注射，每次持續約20min。推注期間踝關節上方上止血帶阻斷淺靜脈回流，使溶栓藥物盡量走向深靜脈。足背持續組經足背淺靜脈穿刺，連接微量泵輸注尿激酶每日60×104IU，24h持續溶栓。期間自踝關節向上彈力繃帶纏繞至膝關節，以阻止淺靜脈回流，使溶栓藥物走向深靜脈。插管溶栓組經小隱靜脈置管持續溶栓。具體方法：（1）常規消毒鋪巾，先自頸靜脈或健側股靜脈Seldinger技術穿刺放置9F導管鞘，插入導管導絲后造影定位腎靜脈開口，在其下方放置下腔靜脈濾器（vena cava filters，VCF），防止插管溶栓操作過程中血栓脫落造成致命性肺動脈栓塞，并再次造影了解VCF釋放位置情況，確認釋放良好后撤出導管導絲及導管鞘，加壓包扎穿刺點。（2）經外踝與跟腱間取縱向切口長約2cm，解剖游離出小隱靜脈，近段結扎后提起小隱靜脈，經其向上置入4F導管鞘，造影進一步了解血栓及血管情況，選取合適長度的溶栓導管，在充分利用導絲引導下沿小隱靜脈走行向上逐步將unifuse溶栓導管放置在血栓近心端，縫針固定導管鞘及溶栓導管于皮下，關閉切口并包扎處理，溶栓導管口接微量泵以60×104IU每日24小時持續溶栓（尿激酶20×104IU、NaCl 48 mL配置，每次維持8小時），每24～48小時造影復查，視血栓溶解情況將溶栓導管后撤、調整位置及拔出導管停止溶栓治療。

表1 3組患者治療后療效比較

表1 3組患者治療后療效比較

組別 大腿周徑差（cm）小腿周徑差（cm）靜脈通暢評分（分）尿激酶用量（×104IU）治療時間（d）患肢消腫（%）患肢靜脈通暢（%） 并發癥11.00±2.07 0.58±0.02 0.47±0.02 0.90±0.23足背持續組 1.80±0.21 1.75±0.26 3.05±0.22 529.00±73.50 8.90±1.30 0.64±0.02 0.62±0.03 0.60±0.24插管溶栓組 1.00±0.10 1.75±0.14 0.65±0.15 256.00±59.70 4.45±1.10 0.80±0.01 0.90±0.02 0.30±0.13 F 15.2 5.76 56.51 108.12 158.8 32.65 99.19 1.63 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05足背間斷組 2.60±0.27 1.9±0.34 3.90±0.28 655.00±118.00

1.3 指標監測 3組在治療期間每日采血化驗監測患者凝血功能、血紅蛋白、紅細胞、血漿D二聚體等（連續3d），此后隔日1次，據檢查結果適當增加凝血功能檢查次數。觀察治療前、后患者病情變化、患肢消腫、疼痛改善、有無過敏等，監測并發癥情況（如過敏、疼痛、出血等）。出院前再次造影復查，記錄靜脈評分。量取健患肢周徑差（大腿取髕骨上15cm處周徑，小腿取脛骨結節下10cm處周徑），根據患者治療前后健、患側大小腿周徑差可算出患肢消腫率。患肢消腫率＝（1－溶栓后大腿周徑差＋溶栓后小腿周徑差／溶栓前大腿周徑差＋溶栓前小腿周徑差）×100%。

1.4 療效評價 根據Poter和Moneta標準進行療效評價，患側每段靜脈管腔完全通暢0分，部分通暢1分，閉塞未累及整個節段2分，閉塞累及整個節段3分（腘靜脈、股淺靜脈下段、股淺靜脈上段、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈）［4］。根據治療前、后靜脈造影的靜脈通暢評分，可算出靜脈通暢率，靜脈通暢率＝（1－治療后靜脈通暢評分／溶栓前靜脈通暢評分）×100%。并發癥評分標準：局部皮膚淤斑1分，穿刺點出血、牙齦出血各2分，血尿、血便、咳血各3分，PE和腦出血各4分。

1.5 統計學處理 應用SPSS11.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用方差齊性分析和單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

足背間斷組局部皮膚淤斑2例，穿刺點出血2例，牙齦出血2例，血尿1例，肺栓塞和腦出血各1例。足背持續組局部皮膚淤斑2例，穿刺點出血2例，牙齦出血1例，肺栓塞1例。插管溶栓組局部皮膚淤斑4例，穿刺點出血1例。3組患者治療后大腿周徑差、靜脈通暢評分、尿激酶用量、治療時間、患肢消腫率、患肢靜脈通暢率比較差異有統計學意義（P＜0.05），并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

DVT是繼心血管疾病和腦血管意外的第三常見血管疾病［5］。藥物溶栓是治療該病的主要方法之一。有學者指出DVT患者溶栓治療越早越好。國內董國祥教授指出非周圍型急性DVT患者若無溶栓禁忌應推薦積極開展導管溶栓治療［6］。Nicolaides等［7］對經導管溶栓（cather directed thrombosis，CDT）治療髂股靜脈血栓患者的三大樣本研究發現，其成功率高達80%～90%，CDT與系統溶栓相比其瓣膜保存率要高2倍以上，可達80%［8］。CDT能減少復發，降低PTS發生及其程度，提高患者生活質量，CDT治療時局部藥物濃度高，能最大程度溶解血栓，使出血并發癥降到最低。當前研究證據表明急性下肢DVT最佳治療包括有效的CDT配合合理的抗凝及其彈力襪處理，是目前DVT首選治療方式［9］。急性下肢DVT治療目標是：防止PE，使得未堵塞的血管血液流向堵塞部位，保存靜脈瓣膜功能，減少復發率，提高患者日后生活質量［10］。

本研究顯示，插管組有患肢消腫快、靜脈通暢率高、靜脈通暢評分低、尿激酶用量少、治療時間短等特點。可能與插管溶栓時導管導絲對血栓進行了物理開通，使得血栓變得疏松，增大了藥物同血栓的接觸面積。此外，經小隱靜脈置管放入血栓處，藥物可經導管直接進入血栓部位，減少了藥物體內代謝，降低了尿激酶用量，通過持續給藥使得血栓不斷溶解，增加了尿激酶效率，減少了出血風險。

急性DVT并發PE發生率達10%，其中1%是有癥狀的，VCF的使用可適用于有癥狀的PE及有漂浮不穩定血栓患者。有研究發現，踝上方到膝關節下方彈力繃帶加壓造影藥物幾乎全部進入深靜脈［11］。本治療中足背持續組療效優于足背間斷組，足背淺靜脈持續給藥治療組雖然是持續給予尿激酶治療，配合彈力繃帶加壓阻斷淺靜脈使藥物通過交通支進入深靜脈同血栓作用。但足背靜脈持續給藥療效差于置管溶栓組，分析其可能原因：管腔內血栓沒有導管導絲對其進行物理開通，藥物同其接觸面積少，降低了尿激酶療效。患者由于下肢靜脈血栓堵塞，靜脈回流受阻，尿激酶通過交通支進入深靜脈達到血栓部位需要一定時間，由于藥物半衰期短，代謝快，能真正起效的尿激酶量相對較少。

由于VCF放置后遠期通暢率及所需要抗凝治療時間尚未見大規模相關研究報道，VCF植入后下腔靜脈堵塞臨床報道并不少見。為減輕患者心理負擔和提高患者日后生活質量，只要條件允許，根據患者具體情況及造影所見盡早行VCF取出術。VCF放置時間過長（＞2周）時，VCF同腔靜脈間機化及粘連或是濾器頭端傾斜同血管壁粘連常難以順利取出，此時不宜強行暴力操作，以免損傷下腔靜脈。

經小隱靜脈置管持續溶栓治療急性下肢DVT，在其靜脈通暢評分、患肢消腫率、治療時間、尿激酶用量等方面比較和并發癥等分析可以發現，小隱靜脈置管溶栓有療效好、給藥少、創傷小、治療時間短、安全性高等特點。

［1］ Agarwal NK，Mathur N.Deep vein thrombosis in acute spinal cord injury［J］.Spinal Cord，2009，47（10）：769－772.

［2］ Patterson BO，Hinchliffe R，Loftus IM，Indications for catheter－directed thrombolysis in the management of acute proximal deep venous thrombosis［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2010，30（4）：669－674.

［3］ Houman Fekrazad M，Lopes RD，Stashenko GJ，et al.Treatment of venous thromboembolism：guidelines translated for the clinician［J］.J Thromb Thrombolysis，2009，28（3）：270－275.

［4］ Porter JM，Moneta GL.Reporting standards in venous disease：an update.International Consensus Committee on Chronic Venous Disease［J］.J Vasc Surg，1995，21（4）：635－645.

［5］ Hach Wunderle V，Dx M，Zegelman M，et al.The treatment of deep vein thrombosis in the pelvis and leg［J］.Dtsch Arztebl Int，2008，105（1／2）：25－34.

［6］ Segal JB，Eng J，Jenckes MW，et al.Diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism［J］.Evid Rep Technol Assess（Summ），2003（68）：1－6.

［7］ Nicolaides AN，Allegra C，Bergan J，et al.Management of chronic venous disorders of the lower limbs：guidelines according to scientific evidence［J］.Int Angiol，2008，27（1）：1－59.

［8］ Oguzkurt L，Ozkan U，Ulusan S，et al.Compression of the left common iliac vein in asymptomatic subjects and patients with left iliofemoral deep vein thrombosis［J］.J Vasc Interv Radiol，2008，19（3）：366－370.

［9］ Gay V，Hamilton R，Heiskell S，et al.Influence of bedrest or ambulation in the clinical treatment of acute deep vein thrombosis on patient outcomes：a review and synthesis of the literature［J］.Med Surg Nurs，2009，18（5）：293－299.

［10］范玉紅，王亞麗.改良足背穿刺法在下肢深靜脈血栓形成溶栓治療中的應用［J］.臨床誤診誤治，2010，23（9）：898－898.

［11］Laporte S，Mismetti P，Décousus H，et al.Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15 520patients with venous thromboembolism：findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad Trombo Embolica venosa（RIETE）Registry［J］.Circulation，2008，117（13）：1711－1716.