48例肝海綿狀血管瘤病變滋養動脈超選擇性化療栓塞的價值

李豪勝

（重慶市墊江縣人民醫院介入科 408300）

肝海綿狀血管瘤（cavernous heangiorm of the liver，CHL）是肝臟最常見的良性病變，約占肝良性病變的41.6%［1］。CHL起病隱匿、發展慢、病程長，常無自覺癥狀，多于體檢時發現。但生長快、體積大的肝血管瘤有自發性或創傷性破裂出血的危險，國外報道其破裂出血的死亡率達78%［2］，外科切除有創傷大、出血多、胸腔積液、膽瘺等等缺陷［3－4］，不易被患者接受；經病變滋養動脈超選擇性插管化療栓塞可促使病變血管內皮壞死、病變組織滋養小動脈閉塞致使病變組織缺血壞死、纖維化而明顯縮小以達治療目的［5］，是容易被患者接受的微創技術方法。現將本院采用經動脈插管化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）48例患者的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月至2011年11月本院行超聲檢查發現肝臟占位病變，之后經CT或MRI增強檢查證實，自愿接受TACE治療并經肝動脈造影進一步確診的CHL患者48例，其中，男19例，女29例，年齡23～65歲，平均52.3歲。單個病灶30例（肝右葉21例，左葉9例），2個及以上病變18例并且最小直徑（d）≥1cm病灶共43個，術前伴有臨床表現（如腹痛、腹塊等）8例；48例術前肝、腎功能、血常規等實驗室檢查正常，甲胎蛋白無增高表現。

1.2 設備與材料 美國GE公司LightSpeed 16排螺旋CT機；美國GE公司9800C型臂數字減影X線機；日本泰爾茂公司5FRH導管、4FYashiro超滑導管、5F導管鞘組、0.035英寸×150cm彎頭超滑導絲、2.7FPE超滑微導管。造影用對比劑為安其格那芬每瓶50mL（含60%泛影葡胺，先令藥業）；治療用平陽霉素每瓶8mg（天津太河制藥有限公司）；超液態碘油每瓶10mL（法國Guerbet公司）；吸收性明膠海綿微粒（直徑150～350μm，杭州艾力康醫藥科技有限公司）。

1.3 治療方法

1.3.1 肝動脈造影技術方法 經右側腹股溝股動脈穿刺插管，用4F或5FRH導管或Yashiro導管先作腹腔動脈或肝總動脈造影行數字減影造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查：對比劑注入（4mL／s，總量16mL），減影設置（每秒3幀，持續時間25s），連續采集動脈期、毛細血管期、靜脈期及延遲期上腹部血管造影資料；依據血管造影表現進一步明確CHL診斷以及血管瘤數目、大小、位置、對比劑染色及病變滋養動脈等詳盡影像信息。

1.3.2 超選擇性插管及TACE治療 對于DSA檢查明確病變診斷及病變滋養動脈者，以2.7FPE超滑微導管實施段或亞段靶動脈超選擇性插管并經DSA檢查證實，以超液態碘油10～20mL加平陽霉素8～16mg混懸液于X線透視嚴密監視下以2mL注射器經導管緩慢低壓推注直至瘤體填塞滿碘油、滋養動脈血流明顯變慢，再以吸收性明膠海綿小顆粒1瓶加對比劑10mL混懸液實施補充栓塞，栓塞時應避免誤栓非病變動脈；對于有多支滋養動脈供應的單個病變，依據造影發現的滋養動脈從小到大依次實施栓塞；對于多個病變者，則依據難易程度，依次從易到難實施栓塞；完成栓塞后行腹腔干或肝動脈造影以評估栓塞效果。對栓塞不全者，找到漏栓塞的滋養動脈實施栓塞；對于小于1cm病變可不作栓塞以避免非病變肝組織嚴重損傷。

1.4 隨訪評價 栓塞后3～7、14、30d分別進行肝功能檢查；術后1個月、3～6個月行CT或MRI增強檢查以觀察病變大小、血供、非病變肝改變等，并隨訪肝功能狀況。

1.5 統計學處理 應用SPSS19.0軟件進行統計學數據處理，計量資料以表示。對介入術后感興趣區改變進行獨立樣本t檢驗，參考值范圍采用95%可信區間。計數資料以率表示，比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 技術操作成功率 本組單個病灶30例（圖1A～C），2個及以上病變18例并且最小直徑（d）≥1cm病灶共43個（如圖2A～C），病灶d為1～15.6cm，術前平均d為（7.5±0.2）cm，對于d≥1cm采取超選擇性插管栓塞，48例共73個病變滋養動脈超選擇性插管并完成栓塞之技術操作成功率98.6%（72／73）（圖1D～F），其中，1例最大病變5.7cm，同時有1cm大小病灶者之小病變因血管迂曲明顯未能完成超選擇性TACE治療，栓塞不成功率1.4%（1／73）。

2.2 術后不良反應 術后1周伴有上腹或肩部輕度疼痛83.3%（40／48），疼痛明顯者16.7%（8／48），術后1個月疼痛消失93.8%（45／48）；術后1～3、7～14d伴有肝功能輕度損害分別為93.8%（45／48）、2%（1／48）。

2.3 血管瘤血管造影表現 本組僅實施1次TACE治療45例，3例首次TACE治療未達到滿意治療效果者1例實施第2次TACE治療。所有48例73個病灶在DSA檢查時均表現為典型早出晚歸征和末梢血管支上掛果征，對比劑滯留時間3～10min，平均3.5min（圖1C～E；圖2C～G），碘油充填后形態大小與血管造影表現吻合（圖1F，圖2H）。

圖1 右肝單個海綿狀血管瘤TACE治療前、后影像表現

2.4 TACE術前、后病變大小及血供變化 48例共72個瘤體縮小，1個因未完成栓塞體積無明顯變化，其中，術后3～6月示45例病灶體積顯著縮小、病變血供大部甚至完全阻塞（如圖1～2），3例病灶明顯縮小，但仍有部分病變血供（圖2A～B、I）；術前平均病變d［（7.5±0.4）cm］與術后d［（3.1±0.2）cm］比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 TACE術安全性評價 本組病例除常見的栓塞術后綜合征外（如上腹疼痛或肩部疼痛、術后24～72h出現輕度惡心、嘔吐、腹脹和低熱，經對癥治療3～5d后恢復正常），3例術后1個月仍有輕度上腹不適，無嚴重肝功能損害、膽囊壞死穿孔、急性胰腺炎、血管壁破裂、假性動脈瘤等并發癥。

圖2 肝多發性海綿狀血管瘤TACE治療前、后影像表現

3 討 論

CHL并非腫瘤病變，是由胚胎未分化毛細血管網殘留血管成分發展而成，其內有大量擴張的海綿狀血竇、變性肉芽組織，無正常血管、膽管及肝細胞，血流進入瘤體血管較快而流出緩慢［1］，因此，在CT、MRI增強掃描及DSA檢查時表現為出現早出晚歸征和末梢血管支上掛果征等特有征象（圖1A～B；圖2A～B），TACE注入的藥物、栓塞劑亦可長時間滯留病變組織（圖1F，圖2H）而顯著延長作用時間。平陽霉素能抑制血管內皮細胞DNA合成，使其變性、壞死，抑制內皮細胞增生，促使細胞壞死、纖維化；碘化油兼有導向和填塞瘤體血竇的作用，因其油珠細小、黏稠度高，易于長期滯留CHL病變血竇內，同時易于X線片觀察，碘化油平陽霉素混懸劑容易長時間滯留病變區、且排泄緩慢，由此使平陽霉素的祛血管作用顯著增加［5－6］。

因CHL常沒有臨床癥狀，且目前多數學者認為CHL小于5cm可不進行治療，故多數CHL發現或患者接受治療時直徑常大于或等于5cm，此時CHL的滋養動脈常不只有1支（圖1～2），準確找到所有滋養動脈是TACE治療的前提、曾慶樂等［7］報道，CHL分為三型（富血型、乏血型、動靜脈分流型），合格的DSA圖像是診斷及TACE治療的基礎，高清晰、足夠對比劑充盈、長時間的動態血管減影圖像，方能準確判定CHL的滋養動脈來源、走行及分布情況。

平陽霉素碘油混懸劑可以損傷CHL血管內皮內膜，同樣可損害非病變肝血管及組織，進而嚴重影響肝功能，甚至引起不可逆轉的嚴重并發癥；CHL作為良性病變，應以在治療病變的同時最大限度保護非病變肝組織不受影響為標準，據此病變滋養動脈的超選擇插管及準確栓塞即顯得極其重要（圖1D～E；圖2D～F），王精兵等［8］報道使用無水乙醇加碘油超選擇性病變滋養動脈栓塞治療CHL取得明顯療效，但無水乙醇作為組織壞死劑，具有良好的祛血管及組織壞死作用，同樣對于正常肝組織也有強烈的壞死作用，一旦誤栓塞將造成不可挽回的損失，本研究采用的平陽霉素具有類似作用，但相對作用溫和，即使少量進入非病變肝動脈亦不致引起嚴重并發癥，而其治療效果肯定。

孫鋒等［9］應用Fe3O4微粒及碘油平陽霉素乳劑治療61例CHL取得明顯治療效果。本組病例采用碘油平陽霉素乳劑加150～350μm吸收性明膠海綿微粒實施治療，吸收性明膠海綿微粒除可顯著延長碘油平陽霉素對病變血管的損傷作用外，同時病變區毛細血管前細小動脈的栓塞使靶區難以形成側支循環而壞死徹底，并在其吸收再通后可以充分保證靶區壞死組織的血供而利于壞死組織的吸收、縮小，本組多數病變在術后較短時間內明顯縮小，縮小程度優于孫鋒等報道，即可能與該作用密切相關。

本組病例均采用2.7F微導管實施超選擇性插管，該導管順應性、跟進性等均較好，理論上可以超選擇性插管至任何0.8 mm以上的動脈，對于同時有多支滋養動脈的單一病變及或有多個病變的病例，采取逐一超選擇性插管、栓塞可保證病變區注入足夠藥物的同時減少正常肝的損害（圖1D～E；圖2D～F），嚴密透視監視下低壓、間歇推注可以保證栓塞物質準確注入靶動脈進而完全充填瘤體，同時有助于預防誤栓塞，若推注壓力過高，因小動脈痙攣等原因瘤體血竇內栓塞劑非但不能良好充填，且易反流至正常肝臟動脈而造成肝臟損害及膽道毀損［10－11］，故術中推注栓塞劑時應遵循少量、間歇、緩慢的原則［11－14］，流速減慢至逐漸停頓時應停止注射。吳漢平等［15］提出在用碘油混合祛血管性藥物（如平陽霉素、無水乙醇等）行TACE時，如果碘油過多進入門靜脈，會導致門靜脈分支損傷及正常肝組織缺血，加重肝功能損害。部分學者采用平陽霉素碘油治療CHL時未進行超選擇性插管栓塞，雖然取得一定療效，但存在病變滋養動脈內注入碘油化療藥物不足、非病變肝組織 損 害 等 缺 陷［5－6，11－12］。 本 組 48 例 72 個 CHL 病 變 滋 養 動脈均充分注入上述栓塞物質，而對于小于1cm且難于超選擇性插管之病灶不作栓塞處理，由此減少甚至避免了非病變肝動脈的損傷，本組病例肝功能損害較輕可能與此密切相關。

CHL病變滋養動脈超選擇性插管并透視嚴密監視下充分栓塞，可使病變組織較徹底壞死，同時避免了肝正常血管損傷及誤栓塞造成的胃腸道、胰腺等損害，因此，本組病例除常見的栓塞后綜合征外，無嚴重并發癥發生。但本組病例術后上腹或肩部疼痛發生率較高，雖經對癥處理后緩解，但疼痛發生可能與本組靶動脈栓塞較為徹底引起鄰近肝包膜缺血有關。

經病變滋養動脈超選擇性插管注入平陽霉素碘化油乳劑及吸收性明膠海綿微粒栓塞治療CHL，是一種技術成功率高、安全性高、療效好、費用低、并發癥少的微創技術，應作為CHL的首選技術方法。

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