剖宮產術后瘢痕妊娠75例的治療及效果觀察

黃利瓊，趙純全

（重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科 400016）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠物著床于前次剖宮產瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠，其主要并發癥是子宮破裂、大出血甚至危及孕婦生命。近年來，隨著剖宮產率的上升，CSP發生率也顯著升高，如盲目清宮可能導致大出血，因此，CSP的診斷和規范化治療顯得尤為重要。現將本院收治的75例CSP患者的診治療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月到2012年5月本院收治的75例CSP患者，年齡20～44歲；剖宮產1次55例，2次20例。距前次剖宮產時間4月至14年，平均（4.65±3.50）年，1例發生在試管嬰兒移植后。59例因陰道流血就診，其中22例于外院行清宮術后陰道大出血，5例陰道流血伴腹痛；14例因B超確診為CSP就診；1例因月經紊亂、尿HCG（＋）就診；1例因單純腹痛就診。

1.2 輔助檢查 血HCG檢查均升高（正常0～10U／L），入院查血HCG為13～176 000U／L，平均25 108.85U／L。主要通過經腹或經陰道超聲檢查確診［1］，必要時行磁共振助診，少數病例通過宮腔鏡檢查確診。

1.3 治療方法 根據患者入院時一般情況、停經時間、血HCG值、孕囊種植的位置、病灶大小及有無生育要求選擇合適的治療方法：（1）單純氨甲喋呤（methotrexate，MTX）8d療法，即第1、3、5、7天肌內注射 MTX 50mg每天1次，第2、4、6、8天肌內注射亞葉酸凍干粉針6mg解毒，若用1療程HCG下降欠佳，B超見子宮切口處妊娠物殘留，且血流信號豐富，可間隔3～5d使用下1療程；（2）口服米非司酮50mg每天2次，共3～5d，加用MTX 8d療法；（3）米非司酮／MTX 8d療法加宮腔鏡下病灶切除術，或單純宮腔鏡下病灶切除術；（4）子宮動脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）加宮腔鏡下病灶切除術；（5）米非司酮加MTX 8d療法加超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）加宮腔鏡下病灶切除術；（6）藥物治療加開腹病灶切除術；（7）腹腔鏡下病灶切除術；（8）全子宮或次全子宮切除術。

1.4 評價標準 B超診斷標準［2－3］：（1）宮腔內無妊娠依據；（2）子宮頸管內無妊娠依據；（3）子宮峽部前壁見孕囊生長發育；（4）孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷。引用Vial等［4］提出的分型標準：Ⅰ型，受精卵種植于瘢痕宮腔側，妊娠囊向宮腔方向生長；Ⅱ型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長。宮腔鏡診斷［5］：宮腔鏡下可見妊娠物附著于子宮下段前壁疤痕內、宮頸內口以上。新鮮組織呈白色囊樣，陳舊性為淡黃色或暗紅色，如伴陰道流血可見血凝塊附著，組織較大的甚至突向宮腔。而宮腔形態顯示清楚，無孕囊。

2 結 果

不同方法治療75例CSP患者療效見表1。

表1 不同方法治療75例CSP患者的療效

續表1 不同方法治療75例CSP患者的療效

3 討 論

2003年Jurkovic等［3］報道 CSP發病率為1／1 800；2009年Deans和Abbott報道為1／2 250。近10年來，CSP的發病率逐年上升。目前，CSP的發病機制尚不清楚，有學者認為［6－7］，剖宮產術對子宮壁的破壞并造成子宮肌層的連續性中斷而形成通向宮腔的竇道，再次妊娠時孕卵種植于該竇道中而形成；可能與孕卵運行過快或發育遲緩，在通過宮腔時尚未有種植能力或剖宮產術后峽部恢復疤痕位于其前壁有關，影響孕卵著床。宮腔鏡檢查也證實了大量的切口愈合不良存在。

CSP治療應以去除病灶、保留子宮、保存生育能力為原則。MTX及米非司酮治療：適用于病情穩定，孕齡小于8周，無腹痛或先兆子宮破裂，B超提示孕囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度小于2mm，血 HCG＜5 000U／L者［3，8－9］。本院收治的75例患者中，有35例使用MTX治療，一定程度上降低了血HCG值及妊娠物活性，配合米非司酮、宮腔鏡下病灶切除術，可降低陰道大出血風險。但單純使用MTX或米非司酮效果欠佳。

HIFU聯合宮腔鏡下清宮術。宮腔鏡治療優點：（1）明確診斷B超不能確診的CSP，并準確定位；（2）評估妊娠物活性；（3）徹底清除妊娠物，預測預后；（4）有效止血；（5）創傷小，恢復快，費用低。適應證［10－11］：CSPⅠ型，妊娠物直徑小于3cm，HCG偏高，希望保留生育者。本院收治的43例CSP患者，在MTX或米非司酮、HIFU有效降低妊娠物活性后，除1例CSPⅡ型患者（穿破漿膜面）選擇手術，2例行單純宮腔鏡下清宮術后血HCG上升外，其余宮腔鏡下清宮全部治愈。HIFU治療：在TPS（total plan solution，TPS）系統精準計劃、B超精確定位后利用超聲波具有的組織穿透性和可聚焦性，將體外低能量超聲波聚焦在體內病灶處，瞬間產生60～100℃高溫，通過點→線→面→體的結合使病灶發生凝固性壞死，不損傷病灶外組織。HIFU治療可快速降低血HCG值，有效殺胚。本院選擇該治療的4例CSP患者，在HIFU治療后血HCG下降迅速，其中，3例婦科B超、盆腔MRI、宮腔鏡均提示HIFU術后妊娠物失去活性，且HIFU治療后放寬了對宮腔鏡操作的要求，只要妊娠物失去活性，或血流信號顯著降低，即使如案例中患者血HCG高達28 560.00U／L，也可行宮腔鏡下清宮術，1例在血HCG下降至230.60U／L，因考慮胎盤植入，病灶太大，血流信號豐富，出血風險高且患者有生育要求，經上述治療后，最終行開腹病灶切除術后治愈。

腹腔鏡或開腹治療。腹腔鏡適應證［12－14］：CSP Ⅱ 型，血HCG＜1 000.00U／L，妊娠物直徑3～5cm，且有生育要求。但應避免大出血，術前需根據B超了解妊娠物血流信號情況，也可聯合藥物治療。開腹病灶切除加子宮修補術，對妊娠物直徑大于5cm，血管怒張，血流豐富，在打開膀胱子宮腹膜反折，分離粘連過程中，易發生子宮血管破裂出血，且楔形切除組織較多，行腹腔鏡子宮修補較困難，血HCG偏高的患者適用，可有效降低HCG值，縮短住院時間。本院16例患者因HCG＞45 000U／L，病灶偏大、出血風險極高，為完全修復子宮瘢痕處缺損、保留生育采取開腹治療，術后血HCG值下降迅速甚至恢復正常，無陰道大出血等并發癥，治愈率100%。

UAE聯合宮腔鏡下清宮術：經股動脈插管向子宮動脈注入栓塞劑明膠海綿顆粒及MTX使胚胎停止發育并有效止血。動脈栓塞后多在48～72h內B超引導下行清宮術，因明膠海綿栓塞血管后繼發性引起血小板聚集，72h左右栓塞完全，而MTX的作用2～3d達高峰，術后48～72h清宮，栓塞血管尚未再通，而胚胎絨毛已壞死機化，術中出血少，可順利清除妊娠物［15－16］。但UAE價格昂貴，對操作者的熟練程度要求嚴格，且不良反應多。

HIFU聯合宮腔鏡下清宮術治療的CSP患者，平均在術后20d血HCG轉陰，30d月經再次來潮，該治療方式能迅速降低血HCG值，有效殺胚，且價格低廉，禁忌證、并發癥少，對于血HCG高、血流信號豐富、可能發生大出血、病灶范圍大且有生育要求的CSP患者，其有望成為最佳治療方式。

［1］ 宋玲，龔明，余本英.經腹及經陰道超聲聯合應用對剖宮產術后切口瘢痕妊娠的診斷價值［J］.中國超聲醫學雜志，2012，26（6）：570－572.

［2］ Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopie pregnancy developing in a previous caesarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67（2）：398－400.

［3］Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First－trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220－227.

［4］ Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592－593.

［5］ 程春霞，薛敏，徐大寶.宮腔鏡在剖宮產術后子宮切口部位妊娠診治中的應用［J］.實用婦產科雜志，2007，23（9）：123－125.

［6］ Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373－1381.

［7］ Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114（3）：253－263.

［8］ Wang CB，Tseng CJ.Primary evacuation therapy for Cesarean scar pregnancy：three new cases and review［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，27（2）：222－226.

［9］ 楊清，樸曙花，劉春燕.剖宮產瘢痕妊娠不同處理方式的分析［J］.中國醫學工程，2007，15（12）：1020－1023.

［10］朱楠，楊清.宮腔鏡電切術在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用［J］.中國內鏡雜志，2009（9）：940－942.

［11］王克芳，王菊榮，李斌.腹腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠［J］.中國微創外科雜志，2011，16（6）：496－497.

［12］陳秀慧，王德瑩，張麗，等.腹腔鏡手術治療大病灶剖宮產瘢痕妊娠2例報告［J］.中國微創外科，雜志，2011，11（12）：1139－1140.

［13］Wang CJ，Yuen LT，Chao AS，et al.Caesarean scar pregnancy successfully treated by operative hysteroscopy and suction curettage［J］.BJOG，2005，112（6）：839－840.

［14］Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review［J］.Obstetrical ＆ Gynecological Survey，2002，57（8）：537－543.

［15］元玉淑.剖宮產瘢痕妊娠29例診治體會［J］.山東醫藥，2011，51（15）：59－60.

［16］梁寶權，鄭艾，李春梅.203例剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2011，27（5）：391－392.